Общи указания
Възможностите за лечение на левкемия зависят от вида на заболяването, неговия стадий, общото здравословно състояние на пациента и неговата възраст към момента на поставяне на диагнозата.
Хроничната миелоидна левкемия е първата туморна форма, за която е въведено специфично лекарство (иматиниб мезилат), активно срещу левкемични клетки с филаделфийска хромозома. Този ефективен инхибитор на тирозин киназа е родоначалник на нова стратегия на лечение, дори ако през годините е било разбрано как туморните клонове могат да развият форма на резистентност към неговото фармакологично действие след генетична мутация. В момента изследванията експериментират с алтернативни инхибитори на тирозин киназа, които могат да се намесят в случаи, при които иматиниб мезилат губи своята ефективност. Биологичните терапии (пример: интерферон) използват естествения имунен компонент на организма, за да разпознават и унищожават променени или нежелани клетки. И накрая, радиотерапията позволява използването на високоенергийни лъчи, за да се повредят левкемичните клетки и да се спре растежа им.
Стволови клетки и трансплантация на костен мозък
При рецидивиращи случаи или когато стандартните лечения не обещават добра прогноза, можем да мислим за по-агресивни терапевтични алтернативи, като например автоложна или алогенна трансплантация на стволови клетки .
Предговор : източниците на стволови клетки са представени от костен мозък, периферна кръв и пъпна връв. Може да се прави разлика между трансплантирането:
- Аутологично : пациентът сам дава стволови клетки.
- костен мозък на пациента;
- периферна кръв (мобилизация).
- Алогенни : стволовите клетки са от донор.
- донорен костен мозък;
- периферна кръв (мобилизация):
- пъпната връв (кръв от пъпна връв).
Трансплантацията на стволови клетки е процедура, която има за цел да замени променения костен мозък със здрави клетъчни наследства, получени от донор или от самия пациент, способен да попълни хемопоетичната и имунната система на реципиента.
Преди трансплантация на стволови клетки, пациентът претърпява високи дози химиотерапия или лъчетерапия, за да намали неопластичния остатък и да унищожи болния костен мозък (миелоаблативна терапия). Впоследствие, хематопоетичният орган, в състояние на медуларна аплазия, трябва да бъде възстановен чрез:
- Трансплантация на стволови клетки : клетките се вземат от периферната кръв (чрез мобилизация с цитостатна терапия при високи дози) на самия пациент или се събират от съвместим донор и впоследствие се реинфузират в левкемичния субект чрез кръвопреливане. Суспендирането на стволови клетки ще помогне за възстановяването на костния мозък.
- Трансплантация на костен мозък : клетките се вземат директно от хематопоетичния орган чрез аспирация на иглата.
Могат да се разграничат две различни форми на трансплантация:
- Аутологична трансплантация : на пациента, преди химиотерапията с висока доза, да се вземат стволови клетки или проба от костен мозък, които са криоконсервирани.
- Алогенна трансплантация : субектът получава стволови клетки или костен мозък от подходящ или частично хистосъвместим донор (пример: HLA-идентичен брат, хаплоидентичен член на семейството или не-фамилен HLA-идентичен донор).
В случай на алогенна трансплантация, трансплантираните стволови клетки, Т и NK лимфоцитите на донора могат да реагират срещу всякакви остатъчни левкемични клонове (имуномедиатен противотуморен ефект, наречен " Graft Versus Leukemia "), както и да позволяват имунологично възстановяване. Поради тази причина алогенната трансплантация, за разлика от автоложната, изглежда потенциално лечебна, особено ако лечението настъпва преди пациентите да са регистрирали химична резистентност.
Трансплантация на костен мозък
Обосновка за трансплантация на костен мозък : в началната подготвителна фаза, известна като "режим на кондициониране", се прилага супер-максимална цитостатична антитуморна терапия. Тази намеса е насочена към намаляване на неопластичния остатък и предизвикване на продължителна или необратима аплазия (медуларна недостатъчност). В следващата фаза инжектирането на стволови клетки (трансфузия) ще позволи възстановяването на медуларната функция.
Подготовка (подготвителна фаза за трансплантация) има двойната цел:
- намаляване на оставащите патологични клетки до максимум (ликвидиране на патологията)
- при алогенна трансплантация на костен мозък, "подгответе" присаждането на донорска стволова клетка в медуларната кухина на реципиента и предизвикате дълбока имуносупресия, за да се избегне отхвърляне.
На 24-48 часа от края на кондиционирането преминаваме към действителната фаза на трансплантация. Здравите клетки, събрани преди това и криоконсервирани, се вливат (или "реинфузират", ако е автоложна трансплантация) интравенозно. Благодарение на механизмите за разпознаване, медиирани от специфични молекули, инфузираните клетки могат да намерят своя път до костния мозък самостоятелно. По време на следващата фаза на " хемопоетично присаждане " стволовите клетки могат да се установят в медуларната микросреда и да започнат възстановяване на хемопоезата, като изкачването на левкоцитния, тромбоцитния и хемоглобиновия брой след 15-30 дни.
Мобилизация на хемопоетични стволови клетки
Хемопоетичните прогенитори, циркулиращи в периферната кръв, могат да бъдат събрани чрез левкофереза (процедура, която позволява да се събират хемопоетични стволови клетки от периферната кръв), след това се криоконсервират и след това се трансплантират, за да се възстанови хематопоетичната система на неопластични пациенти, подложени на предишната кондиционираща фаза (преди трансплантация)., пациентите се лекуват с потенциално лечебни (но миелоаблативни) дози от химиотерапия или лъчетерапия).
Предимства на процедурата в сравнение с трансплантацията на костен мозък:
- избягва обща анестезия;
- събира стволови клетки дори в случай на предишна радиотерапия на таза;
- по-бързо вкореняване след инфузията;
- намаляване на инфекциозната и хеморагична токсичност, свързана с цитопенията след кондициониране.
Следователно трансплантацията на хемопоетични стволови клетки се идентифицира с изцеление. Постигането на това условие зависи от реализацията на следните основни цели:
- Пълното изчезване на тотипотентното отделение на стволови клетки: се получава чрез подлагане на пациента на освобождаваща цитостатична терапия (химиотерапия или лъчетерапия) във фазата преди трансплантацията ( кондиционираща фаза ).
- За хемопоетично присаждане на реинфузирани стволови клетки е от съществено значение да се преодолее трансплантационната реакция, медиирана от имунокомпетентни клетки : - на пациента, отговорен за отхвърляне (сериозно усложнение, при което организмът отхвърля трансплантираните клетки);
- на донора, отговорен за заболяването присадка срещу гостоприемник ( присадка срещу гостоприемник, GVHD), при която повторно вливащи се клетки отхвърлят организма, в който са били трансплантирани.
Трансплантацията на стволови клетки или костен мозък е терапевтичен вариант, който се взема предвид особено за младите пациенти, тъй като изисква добри общи условия и включва интензивна процедура и продължителен болничен престой. Днес обаче, ако условията го позволяват, трансплантациите на стволови клетки могат да бъдат извършени и при по-възрастни пациенти, адаптирайки процедурата към специфичния клиничен случай на левкемия (например, като се използват по-ниски дози химиотерапия за постигане на миелоабиция).
