Анални фистули

дефиниция

Аналните фистули са малки патологични и заразени пътища, които свързват ануса с околната кожа. По-конкретно, за да се дефинира, аналната фистула трябва да се развие в точната анатомична седалка, наречена "гребена линия или ано-ректална линия" - която разделя ректума от ануса, в който се намират екзокринните анални жлези.

Да разберем: какви са аналните жлези?

Аналните жлези - точно наречени херманни жлези и Desfosses в паметта на откривателите - са малки анатомични структури, разположени по протежение на стената на аналния канал. Техните тръбни жлезисти секрети отделят съдържанието си в аналните крипти (малки вдлъбнатини, които са разположени в аналната област по странен кръг).

Аналните фистули са крайният резултат от инфекция на тези жлези, която, докато напредва, се дегенерира в абсцес.

С други думи, аналните фистули представляват непосредственото усложнение на неадекватно третиран анален абсцес.

Как се формират

Видяхме, че аналната фистула представлява пряка последица от инфекция с абсцес.

За да се развие фистулата, инфекцията трябва да произхожда от криптата: патогените могат да проникнат в сфинктерния апарат, достигайки криптите на аналните жлези.

Когато аналните жлези се възпалят (поради, например, преминаване на патогени от изпражненията), се образува гнойна торбичка, която, като се счупи, поражда аналната фистула.

Но процесът, който води до образуването на фистула, също може да бъде различен: при определени обстоятелства, фекални или секретирани лигавични остатъци се блокират в аналните крипти, за да се благоприятства инфекцията на жлезите. От своя страна, инфекциозният процес може да бъде предизвикан или от влизането на фекален материал в екскреторните тубули, или чрез блокиране на изтичането на жлезите.

Не забравяйте, че ...

Анальният абсцес и аналната фистула представляват два етапа на еволюция на едно и също заболяване: абсцесът е всъщност острото усложнение на инфекцията, докато аналната фистула е нейната хронична форма.

Няма анална фистула без абсцес

Причини и рискови фактори

Фистулите могат да бъдат облагодетелствани от няколко фактора, които отговарят за аналните абсцеси:

Анални язви
Възпалително заболяване на червата, като болест на Crohn, дивертикулит и улцерозен колит. Смята се, че 50% от пациентите с болест на Крон поне веднъж се проявяват с анална фистула.
Нарушена имунна система: 30% от пациентите с HIV развиват анален фистула
Рак в ректума
туберкулоза
Болести, предавани по полов път (напр. Хламидия и сифилис)
Усложнение на червата

В сравнение с жените, мъжете изглеждат по-чувствителни към аналните фистули. Освен това, медицинската статистика показва, че това разстройство се проявява с по-голяма честота при младите мъже-възрастни на възраст между 20 и 40 години.

Видове анални фистули

Аналните фистули не са еднакви: те по същество са класифицирани според тяхната структура и местоположение.

В зависимост от структурата, те включват:

Праволинейни фистули: представят един канал за комуникация
Фистули с клони: наблюдава се множество канали за свързване
Подкови фистули: свържете аналния сфинктер към кожата около него, преминавайки първо през ректума

Въз основа на локализацията на фистула canaliculus, ние разграничаваме "високи" фистули, поставени над зъбната линия, и "ниските" фистули, поставени по-долу. По-специално, аналните фистули могат да бъдат класифицирани по различни начини, но обикновено се отнасят до класификацията на парковете или до тази, предложена от Американската гастроентерологична асоциация (AGA).

* Малка анатомия за разбиране ...

Външният анален сфинктер е набразден мускул, състоящ се от два снопа:

Подкожен лъч *, пресичан от влакна на сложната надлъжна черупка
Дълбоки лъч *, най-дебелата част на сфинктера, която обвива лигавицата на аналния канал и вътрешния сфинктер

Асансьорът на ануса * е тънък и удължен мускул, разделен на три части: pubococcyge, puborectal и ileococcygea \ t

Повърхностни фистули: локално дистално (в долната част) както на вътрешния анален сфинктер, така и на външния сфинктерен комплекс (както е показано на фигурата, не пресичайте вътрешния или външния сфинктер)
Междуфилтърни фистули: разположени между вътрешния анален сфинктер и външния сфинктерен комплекс; те могат да се простират надолу към перианалната кожа, нагоре (слепи) или да се отворят в ректума
Трансфлексични фистули: пресичат интерсфистичното пространство и външния анален сфинктер; след това те пресичат вътрешния и външния сфинктер
Суперсимфатични фистули: Пресичат вътрешния сфинктер, преминават нагоре около външния сфинктер над пуборекталния мускул, след това се насочват надолу в мускула на асансьора, преди да се движат към кожата
Екстрафинтериални фистули: имат път, който започва над вътрешния анален сфинктер и завършва във външния отвор на кожата.

Признаци и симптоми

За повече информация: Симптоми на аналната фистула

Клиничната картина на пациент, страдащ от аналната фистула, включва плетеница от доста очевидни признаци и симптоми.

Ако в ранните стадии на заболяването пациентът не осъзнае инфекцията, в острата фаза симптомите със сигурност не преминават незабелязано. Аналната фистула причинява неприятно усещане за дразнене, сърбеж и подуване на аналното ниво, което се увеличава по време на дефекацията и обикновено е придружено от малки, но непрекъснати загуби на фекалии, гной или слуз, които поддържат аналния регион влажен дерматит и сърбеж. Възприеманата болка може да стане непоносима, като изпълнява определени движения, така че някои пациенти дори се борят да останат седнали на твърда равнина.

Не е необичайно да наблюдавате загуби на кръв или гной с фекалии; много често загубата на серозен или гноен материал от аналния отвор се проявява независимо от евакуацията (фекална инконтиненция). При някои пациенти, засегнати от аналната фистула, също се наблюдава повече или по-малко важно повишаване на телесната температура (треска / треска).

При липса на фармакологична или хирургическа интервенция, типичните симптоми на аналната фистула могат да се дегенерират: хроничното възпаление, дадено от аналния абсцес, може с течение на времето да предразположи към развитието на злокачествени новообразувания.

При тежко имунокомпрометирани пациенти като тези, засегнати от СПИН, аналната фистула има тенденция да се дегенерира в некротизиращия фасциит на Фурние, като по този начин се простира до гениталиите и слабините.

диагноза

Проктологичното изследване е от съществено значение за установяване на съмнение за анален фистула. След анализиране на симптомите, съобщени от пациента, лекарят продължава физическото изследване, което може да се извърши и след локална анестезия.

Въпреки че проверката на аналната фистула е доста проста, за съжаление прецизната идентификация на фистулата е доста сложна; толкова много, че много често целият свист може да бъде идентифициран само по време на операцията.

Като цяло диагнозата се състои от деликатен ендоанален ултразвук (извършва се със специална въртяща се сонда, която може да идентифицира пътеката на канала колкото е възможно повече). Тук лекарят ще прецени:

Зачервяване и локално подуване
Възможна загуба на кръв
Разливи по време на ректално изследване
Възможни са хирургични белези

Когато аналните фистули са много сложни и разклонени, често е необходимо да се прибегне до перианален магнитен резонанс.

лечение

Медицинското лечение на перинеалните фистули включва антибиотици, имуносупресори и имуномодуланти. Като цяло терапевтичната ефикасност на тези лекарства е доста слаба, като се има предвид високата честота на пристъпите към отнемане на лекарството. Системната имуномодулираща терапия (виж: Remicade) или локалната анти-TNFa терапия, от друга страна, изглежда предизвиква бързо и стабилно лечение на фистулите, които усложняват болестта на Crohn, при добър процент от пациентите.

Ограничената тенденция към окончателна регресия, независимо дали спонтанна или индуцирана от лекарства, на аналната фистула, кара лекаря да подложи пациента на деликатна операция. Стратегиите на хирургично отстраняване на фистулата са многобройни и разнообразни: затова е задача на лекаря да определи как да действа, въз основа на структурата и дължината на фистулата. Крайната цел на тези интервенции е постоянното премахване на гнойния процес, без да се компрометира аналната контента на пациента.

Задълбочаване: основни видове намеса

Инвазивни интервенции

Фистулотомия : обикновено запазена за пациенти с прости фистули; тази намеса се състои от буквалното изравняване на канала. Процедурата не е обременена от значителен риск от инконтиненция.
Fistulectomy : включва дисекция на цялата фистула и микро част от околните здрави тъкани.
Seton : това е нещо като голяма жица (тръба), вкарана през фистулата и след това свързана към двата си края извън тялото. Сетонът има две потенциални предимства: първата е непрекъснатото оттичане на материала, съдържащ се в тунела на фистула (като гной), който излиза отвън, предотвратявайки развитието на усложнения и улесняване на последващите хирургически операции; второто предимство се отнася до възможността за периодично поставяне на еластиката в теглене за бавно разчленяване на мускулната тъкан (ELASTODIERESIS или SLOW SECTION), вкарване на нов сегмент, както се лекува предишната лезия; По този начин избягвате рязкото рязане и намалявате риска от инконтиненция.
Двутактова фистулектомия . Както самият термин обявява, тази операция се извършва в два различни периода, за да се сведе до минимум рискът от усложнения, като увреждане на аналния сфинктер и фекална инконтиненция. Показан е при лечение на сложни, трансфизионни и свръхсимпатични фистули, които включват и аналните мускули. В първата фаза тя включва позициониране на сетон, който периодично се поставя в напрежение, за да се разделят бавно мускулната тъкан (ELASTODIERESI или SLOW SECTION). Лечението със сетон продължава няколко месеца и очевидно не е много приятно за пациента. Чрез затягане на сетона, отворът на фистулата се понижава все повече и повече, като позволява фистулотомия или фистулектомия, веднага щом участъкът от мускулната равнина (направен преди това с помощта на сетон) отстъпи на твърдо цикатризиране.
Ендоректален клапан : се състои от реконструкция на лигавицата, на субмукозата и от време на време на кръговия мускулен тоник, получена чрез прилагане на добре васкуларизирана клапа на ректалната лигавица (взета от прегръщащия ректум) на вътрешния отвор на фистулата (фистула). При тази процедура вероятността от инконтиненция е 35%.

Иновативни и минимално инвазивни лечения, които отменят следоперативните усложнения като фекална инконтиненция (която се среща в около 10-30% от случаите).

Затваряне на фистулата с фибриново лепило . Интервенцията има умерена степен на възстановяване, от порядъка на 20-60%. Той включва инжектиране в предварително почистения тунел на фистула (почистване) на разтворима смес, за да се запечата, точно както би направило лепилото. Предимствата са свързани с минимално инвазивната интервенция, която елиминира много от усложненията, характерни за традиционните интервенции (включително инконтиненция) и осигурява по-бързо връщане към нормални дейности. Въпреки това, рискът от рецидив остава висок, с ниска степен на успех при окончателно заздравяване на аналните фистули.
Затваряне на фистулата с медикаментозни запушалки (тапи), устойчиви на инфекции и инертни вещества (те не генерират реакции от чуждо тяло). Тези по-малко инвазивни лечения в сравнение с традиционните хирургични процедури се извършват чрез вмъкване в фистулата на специални "медикаментозни анални пробки" (фистула), които благоприятстват генерирането на нови тъкани и след това се реабсорбират от тялото. Също така в този случай усложненията след интервенцията са почти нулеви, включително рисковете от инконтиненция; терапевтичният успех е добър (40-80%), но остава важен риск от рецидив.
LIFT техника (лигиране на интерферентния фистуларен тракт): иновативна хирургична процедура, основана на сигурно затваряне на вътрешния фистулен отвор (през интерфективното и неинтерактивно пространство) и съпътстващото отстраняване на заразената крипто-жлезиста тъкан (причина за фистулите). Това е скорошна инвазивна, безопасна, ефективна и евтина техника с добър успех и нисък риск от рецидив.
VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): използва напреднали диагностични средства (оперативен фистулоскоп), които позволяват на първо място да имат пряк изглед на фистулата отвътре, като също така подчертават всякакви местни усложнения. В допълнение към зрението, това устройство ви позволява да почиствате и третирате самата фистула отвътре, като следвате стъпка по стъпка операционните стъпки на монитора; освен това, операцията включва херметично затваряне на вътрешния отвор на фистулата чрез трансаналния подход, което е важно, за да се избегне преминаването на фекален материал през фистулите. Техниката е особено показана за лечение на сложни перианални фистули. Чрез третиране на фистулата отвътре, рискът от причиняване на увреждане на сфинктерите се елиминира; също така в този случай рискът от постоперативна инконтиненция се нулира.

Най-често пациентът се оперира в дневна болница, което означава, че той може да се върне у дома в същия ден на операцията. За по-сложните фистули обаче пациентът може да бъде държан в болница за два или повече дни.

След интервенция

След операцията, усещането за лека болка трябва да се счита за абсолютно нормално състояние. Дори загубите на кръв в определени граници представляват доста често срещан риск след интервенцията. След операция за анален фистула, болката може да бъде контролирана чрез прилагане на обезболяващи, чиито дози трябва винаги да се определят от лекаря.

В допълнение, за да се сведе до минимум болката, пациентът може да извърши леки компреси на топло-топла вода (половин баня) в областта на интервенцията. За да се улесни евакуацията, Вашият лекар може да предпише лаксативи или успокоителни фекалии.

Възможният прием на антибиотици (след предписване на лекарско предписание), който трябва да се приема през устата, може да предотврати появата на инфекции след интервенцията.

Основните рискове, свързани с операцията на аналната фистула са:

Инфекции
Фекална инконтиненция
Рецидивираща фистула

Желаният подход е да се избегне възможно най-много случай 2; с други думи, ние се опитваме да запазим консистенцията на сфинктера, като възприемаме (когато е възможно) минимално инвазивни техники, дори ако това е в ущърб на успеваемостта (по-ниска) и риска от рецидив (горна) в сравнение с традиционните хирургически техники. Подобен подход обаче често включва по-високи разходи за здравеопазване, което не е незначителен проблем, като се имат предвид настоящите социално-икономически ситуации в страната.

Рисковете след интервенцията могат частично да бъдат предотвратени, като се обърне специално внимание на хигиената на раната и се зачита абсолютната почивка: по този начин се предотвратява заразяването на раната и повторното появяване на аналната фистула.