От д-р Андреа Гиздулич
въведение
Все по-честото откриване на обичайни и постоянни главоболия при пациенти с анатомични и / или функционални проблеми, засягащи стоматогнотичния апарат, обяснява необходимостта от включване на вторични главоболия сред денталните патологии. Освен това фактът, че осъзнаването на връзката между тези две болести се е разпространило и в средствата за масово осведомяване, не трябва да се подценява, оказвайки влияние върху общественото мнение. Разбирането на причинно-следствените връзки между дъвкателния апарат и вторичните главоболия изисква задълбочено познаване на патофизиологията на стомато-научния апарат, първоначалната част на храносмилателната система, но също така и част от двигателната система. Оборудван с костен скелет, стави и сложна и разнообразна мускулатура, той притежава богата инерция и проприоцепция, зависеща в голяма част от втория и третия клон на тригеминалния нерв, освен специфични органи като зъбите, поставени в максиларните и долночелюстните максили на арките. Някои особености придават на този апарат анатомо-функционални характеристики, уникални за човешкото тяло: челюстта, уникалната и неравна кост, има две огледални стави, които я свързват с темпоралните кости (АТМ), сложни по форма и функция, дължащи се на способността си да осигуряват движения ротация и транслация в присъствието на междусуставни дискове (върху които се вмъкват горните глави на външните птеригоидни мускули). Това гарантира, че челюстта може да се движи в различни равнини на пространството и в почти безкрайни посоки, дори и за скромни черти. Богатата дъвкателна мускулатура, вмъкната от двете страни на челюстта, е еднакво задължена за едновременното участие във всяка позиция или движение на мандибулата. Мускулната функция се осъществява в значителна степен от силни лифтинг мускули, от по-малко мощни мускули, тъй като се подпомагат от силата на гравитацията и други мускули, които причиняват движения на протрузия-ретрузия. Много цервикални мускули си сътрудничат с дъвчащите мускули, по-специално с трапецовидните и стерноклеидомастоидеи, на които е поверено движението на главата на шията, което впоследствие определя положението на горната челюст.
Сред всички движения, които челюстта може да извърши, заслужава внимателно да се разгледа какво причинява максималния възможен контакт между двете зъбни арки. Положението на максималната дентална интеркуспидация, наречено "оклузия" е от съществено значение за дъвкателната функция. Извършва се в края на всеки цикъл на дъвчене и обикновено в началото на всяко гълтане, т.е. до 2000 пъти през 24 часа. Всеки отделен компонент на стоматогнотичния апарат, мускулите, ставите, лигавиците и преди всичко алвеоларно-зъбните връзки, които обграждат всеки един корен, са богато иннервирани от механорецепторите. Следователно, всеки контакт между зъбните дъги в максимална интеркупирация причинява влиятелен проприоцептивен импулс върху тонуса и стойката на мускулатурата, която по брой и концентрация на рецепторите може да не е равна на никоя друга територия на организма. Следователно зъбната оклузия, обусловена от броя, формата и положението на зъбите, е включена в позицията на главата за повлияване на цервикалната мускулатура. Позицията на оклузия, която се реализира благодарение на изотоничното и балансирано свиване на компетентните мускули, се счита за физиологична. Когато този баланс не може да бъде постигнат поради различни причини, но най-вече свързан с положението на зъбните дъги, ще има "адаптирана" оклузия, която трябва да се счита за патологична.
Физиапатология на мускулно-скелетната болка
Напредъкът на клиничните познания за мускулната болка, с неговите сложни синдромни прояви, през последните двадесет години, е придобит благодарение на много учени, сред които е отличен личността на Janet Travell, чиито изследвания са открили нова основна глава диагноза на едно от най-разпространените страдания.
Болката, определена като миофасциална, защото включва скелетните мускули и нейните фасции и апоневрози, се създава за предпочитане в мускулите с по-голямо постурално участие, както за хронично действащи причини (като ангажираност с принудителна адаптация на постуралата), така и за остри травматични причини ( като, например, "камшичен удар"). Патогенезата на моята фасциална болка е свързана с микротравматично увреждане на фини мускулни структури, сарколема и ендоплазмен ретикулум, което би довело до увеличаване на свободния калциев ендоцелул, предизвиквайки стабилно съкращаване на саркомерите с последващо установяване на кризисно състояние на мускулния енергиен баланс. и невъзможност за повторно въвеждане на калций. Установено е, че когато контрактурата се случва в участъци на мускул, разположен в задвижващите плочи, има състояние на дисфункция на някои плаки, които, произвеждащи излишък от ацетилхолин по отношение на капацитета на хидролизата на холинестеразата, ще доведат до серия от кръгове порочен с увеличена контрактура, капилярни спазми, намаляване на метаболитния принос и също освобождаване на сенсибилизиращи вещества както върху сензорните нервни окончания, така и върху присъстващите в района вегетативни вещества. Сега описаният порочен цикъл ще определи произхода на така наречените миофасциални тригерни точки (TrP). TrP (Фиг. 2) е високовъзбудим възел, поставен в опъната мускулна лента и следователно налична при палпация, която, ако се стимулира, предизвиква интензивна локална реакция на болка, понякога придружена от други явления, като причинен локален шок ), посочена болка в добре дефинирана и постоянна област за всеки TrP и променени невровегетативни и проприоцептивни отговори. Най-характерният симптом е докладваната болка; от тази специфична алодиния патогенезата не е напълно ясна; вместо това е известно, че тя винаги се проявява в специфично място, типично за TrP, което го е генерирало. Тъй като площадката на TrP е постоянна в мускулните тела, поради тяхната взаимозависимост с местоположението на задвижващите плочи ("централен" Trp) или с мускулно-сухожилните вложки (TrP на "атака"), е възможно да се създаде карта на зоните. референтна болка, също така като се вземе предвид, че също така TrP от различни мускули може да има общо място на посочената болка.
Етиопатогенеза и клиника на кранио-мандибуларните нарушения
Движението на мандибулата, което определя срещата на зъбните дъги при оклузия, поради непрекъснатата й итерация, изисква бързо и директно мускулно действие. Следователно, изходната позиция на долната челюст, известна като позиция на почивка, трябва да бъде намерена в такива условия, че да се направи такова движение незабавно. Идеалната позиция за почивка е тази, при която мускулатурата е еднакво в състояние на покой, запазвайки само основния тонус като единствена контрактилна активност. От физиологична позиция на почивка може да се осъществи физиологична оклузия, която зависи изцяло от състоянието на ефективност на зъбите. Когато тези състояния не съществуват, дъвкателните и цервикалните мускули трябва да се намесят, за да създадат превантивна настройка на почивката на челюстта, за да направят движението директно и готово. Настаняването се осъществява чрез серия от мускулни контракции, които в действителност отменят състоянието на мускулната почивка, вместо да създават хипертоничност на различни мускулни глави, както може да се провери с помощта на електромиография.
Ноксасите, които могат да променят оклузията, са многобройни и могат да действат във всяка възраст на живота; те са свързани с нарушения на развитието на максиларните кости, с нарушения на изригването и последващо подреждане на зъбите, със стоматологични заболявания, които определят органичните увреждания или дори загуба на болния зъб и накрая до причини, свързани със стоматологични терапии, когато не могат за възстановяване на задоволителни морфологични и функционални състояния на зъбните дъги. Неизбежното следствие от тези noxae е оклузията, настанена в принудително положение на позата и днес правилно считана за патологична. Оклузалната промяна генерира състояние, наречено "черепно-мандибуларно разстройство", което може да се характеризира с различни клинични картини. Клиничната картина в повечето случаи е симптоматична, но богата, вместо само обективни признаци, които изразяват състояние на несигурно равновесие. Кога и дали това равновесие трябва да разруши главоболието и възникването на напрежението на цервикалгия, се проявява на територията на главата и шията синдром на миофасциалната болка. И накрая, съществуват клинични картини, усложнени от съпътстващи патологични явления на АТМ, принудени от задълженото изкълчване на челюстта, които генерират шумове и ставни пречки от различно естество и степен с или без болезнени прояви. За по-добро разбиране на възможната миогенна патогенеза на такива главоболия е полезно да се консултира картата на референтните зони на болката, причинена от главните TrPs, вдъхновени от текста на Travell и Simons (фиг. 3).
| ГЛАВОБОЛИЕ | ВЕРОЯТНОСТ НА DOLOREMIOFASCIALE |
| Мигрена (с или без аура) | високо |
| Епизодично или хронично напрежение | Много висока |
| Хронично или пароксизмално клъстерно главоболие | ниско |
| Смесени главоболия не са свързани със структурни лезии | ниско |
| Главоболие и остра или хронична цервикалия, свързани с нараняване на главата | Умерено-висока |
| Главоболие и лицева болка, свързани с нарушения на кръвообращението | ниско |
| Главоболие и лицева болка, свързани с не-съдови черепни лезии | ниско |
| Главоболие, свързано с прием - потискане на веществата (алкохол, кофеин, нитрати, аналгетици и др.) | ниско |
| Главоболие, свързано с инфекции | ниско |
| Главоболие, свързано с метаболитни нарушения | ниско |
| Свързано главоболие Черепно-цервико-мандибуларни нарушения | високо |
| Невралгия на черепните нерви | Ниско Умерено |
| Cervicogenic главоболие | високо |
Таблица 1 - Корелация между myfascial главоболие и TrPs, в съответствие с критериите на Класификацията на главоболие, черепната невралгия и лицевата болка на Международен общество главоболие.
Диагностични процедури
Диагностичните процедури са разделени на две отделни фази. Първият, възложен на критериите на климиотичната семиотика, предлага да се проучи наличието на проблеми, свързани с стомато-автоматичния апарат, който оправдава диагностичния адрес към състоянието на кранио-мандибуларното разстройство и към възможната взаимозависимост между това и главоболието, като се използва анамнезата, изследването на радиограмите (обикновено ортопантомографията на зъбните дъги е достатъчна, придружена, ако е необходимо, от радиограми на темпоромандибуларните стави), след това до обективно изследване. Това от своя страна изисква внимателна инспекция на позицията на главата на шията в предно-задното и странично зрение и на формата на лицето, като пациентът стои; точен преглед на устната кухина в различните компоненти, единични зъби и лабиални мукозни зъбни арки и бузи, палатински свод и др. След това ще бъдат изследвани движенията на челюстите при отваряне, затваряне, изпъкване и латералност; трябва да се открият всички вибрации и шумове в ставите, свързани с движенията, както и възможното съществуване на палпаторна болка в ставите. Комплексът от специфични признаци и симптоми, събрани с тези маневри, като цяло е достатъчен за поставяне на диагноза на патологична оклузия и свързано миофасциално заболяване. В този случай е необходимо да се продължи с търсенето на идеалната оклузия, която е от съществено значение за планиране на лечението. За това трябва да прибегнем до втората диагностична фаза, която е компютъризирана инструментална:
- Повърхностна електромиография;
- Кинезиография (сканиране на движенията на мандибулите);
- Сонография за записване на вибрации и шумове, причинени от ставите на движещата се челюст;
- TENS с ниска честота;
Диагностичният тест започва с електромиографски запис в покой от гръмотевични бури, мускули, дигастрици и стерилно-клетъчни майстории, открити при вмъкване на мастоида. Могат да бъдат регистрирани и други мускулни двойки, като например трапецоиди.
Тестът се повтаря след като TENS е бил приложен за около един час. Сравнението между пътищата преди и след въвеждането на релаксация дава данни от голям интерес. В обобщение, обобщено намаляване на стойностите означава съществуването на хипертонично състояние, с връщане към временна ситуация на нормалност, предизвикана от ефекта на TENS върху дъвкателните мускули, което от своя страна позволява отпуснато пространствено положение на челюстта, определено като "позиция" физиологична почивка "
идеален за запис на физиологично движение към най-добрия оклузален контакт. Възможно е, използвайки мандибуларното сканиране, да наблюдаваме движението в трите равнини на пространството, като документираме траекториите на изминатия път. В случай на патологична оклузия ще бъдат наблюдавани количествени и качествени изменения на този път и ще бъде възможно чрез въвеждане на конкретен записващ материал между зъбите да се намери позицията на физиологичната оклузия, представена от идеалната пътека в ситуация на равновесие на електромиографските стойности.
Терапевтични адреси
Лечението на патологична оклузия и свързаните с нея симптоми е ортопедично. Той се състои в прилагане на устройство за интраорална смола, за предпочитане приложено към долната арка и конструирано съгласно измерванията, получени с инструменталното изследване (фиг. 4).
Таблица 1
