Бариатрична хирургия

Затлъстяване и бариатрична хирургия

Затлъстяването е хронично заболяване, което често е трудно да се лекува с проста диета, комбинирана с редовни физически упражнения. В тези случаи бариатричната хирургия е валидна терапевтична възможност, особено за тежко затлъстели хора, страдащи от сериозни здравословни проблеми, утежнени от наднорменото тегло.

Бариатричната хирургия включва различни процедури, които насърчават загубата на тегло чрез намаляване на приема на храна и / или абсорбция. Загубата на тегло може да бъде постигната чрез намаляване на размера на стомаха с стомашна лента, чрез хирургична резекция (частична вертикална гастректомия или билиопанкреатично отклонение с дуоденален превключвател) или чрез създаване на малка стомашна торбичка, директно свързана с част от тънките черва ( стомашен байпас и варианти). Най-добрият резултат се получава, когато пациентът, подложен на операция, е твърдо решен да се придържа към строги хранителни указания и да извършва редовна физическа активност след операцията. Освен това, субектът трябва да се съгласи да се ангажира в дългосрочен план и за последващо и следоперативно лечение. Тези поведения са от съществено значение за поддържане на резултатите, получени при бариатрична операция.

Показания

В момента бариатричната хирургия е подходящ вариант за пациенти, които:

• Те представляват тежко затлъстяване;
• Те не успяха да постигнат ефективни резултати с контролирана програма за хранене (с или без фармакологична подкрепа);
• Те представляват свързани патологии, като хипертония, намален глюкозен толеранс, захарен диабет, хиперлипидемия и обструктивна сънна апнея.

За да се определят нивата на затлъстяване, се използва индексът на телесна маса ( ИТМ ), индикатор за състоянието на теглото, което се отнася до височината и теглото на индивида. Субект с BMI ≥ 30 се счита за затлъстял .

Бариатричната хирургия се препоръчва само за хора с поне една от следните характеристики:

• BMI> 40 (3-ти клас / много сериозно затлъстяване);
• BMI> 35 (клас II / тежко затлъстяване), свързано с поне едно патологично състояние, свързано със затлъстяване, което може да се подобри при загуба на тегло.

Въпреки това, последните изследвания показват, че бариатричната хирургия може да бъде подходяща и за хора с ИТМ от 35-40 без свързани заболявания или с ИТМ от 30-35 и значителни съпътстващи заболявания.

Всеки, който обмисля възможността да претърпи бариатрична операция, за да постигне значителна загуба на тегло, трябва да е наясно с рисковете и ползите от лечението.

Пациентът може да се счита за подходящ за бариатрична хирургия, ако:

• Той не може да достигне или да поддържа полезно ниво на загуба на тегло (за поне шест месеца) чрез приемане на подходящи нехирургични решения, като например диета, медикаменти и физически упражнения.
• Той се съгласява да се ангажира в дългосрочен план, след интервенцията, да приеме здравословна диета и да следва редовна физическа активност; следователно той е наясно с ограниченията, които ще трябва да направи за бъдещия си избор на храни и необходимостта от редовно проследяване.
• Той не представлява медицински или психологически пречки за операция или използване на анестезия, не злоупотребява с алкохол и / или наркотици.
• Той е мотивиран да подобри здравето си и е наясно как животът може да се промени след операцията (например, пациентите трябва да се адаптират към странични ефекти, като например нуждата от дъвчене на храната или невъзможността да се ядат големи количества. храна).

Няма абсолютно безопасен метод, включително хирургическа намеса, за постигане на значителна загуба на тегло и поддържане с течение на времето. Някои субекти, подложени на бариатрична хирургична процедура, могат да имат загуба на тегло под очакванията; други, те могат да си възвърнат част от загубената с течение на времето тегло. Това възстановяване може да варира в зависимост от степента на затлъстяване и вида на операцията. Дори някои неправилни навици, като липса на физическо натоварване или честа консумация на висококалорични закуски, могат да повлияят на изхода на лечението в дългосрочен план.

класификация

Бариатричните процедури могат да бъдат групирани в три основни категории:

• Малоаспектни интервенции. Малабсорбционните хирургични процедури намаляват усвояването на храната. Те водят до необратимо намаляване на размера на стомаха и тяхната ефективност произтича от създаването на физиологично състояние: стомашната кухина е свързана с крайната част на тънките черва, с последващо ограничаване на абсорбцията на калории и хранителни вещества. Те принадлежат към този тип:
  • Biliopancreatic отклонение (по-широка форма на стомашен байпас, със стомашна торбичка, присъединена към илеума.) Произвежда най-екстремната малабсорбция);
  • Обходен пост-илеал;
• Ограничителни процедури. Гастрорестриктивни интервенции ограничават въвеждането на храна чрез преобладаващо механично действие. Те се основават на образуването на малка стомашна торбичка в горната част на стомаха, която ограничава обема на стомаха и излиза от храносмилателния канал непрекъснато през тесен и недилатиращ отвор. Ограничителните процедури действат за намаляване на количеството храна, приемана през устата. Те принадлежат към този тип:
  • Регулируема стомашна превръзка;
  • Вертикална гастропластика;
  • Гастроектомия на ръкава (частична вертикална гастректомия);
  • Интрагастрален балон (нехирургично преходно лечение).
• Смесени интервенции. Смесените бариатрични процедури едновременно прилагат и двете техники, както в случая на стомашен байпас, така и на гастроектомия с ръкави с дуоденални превключватели .

Видът на операцията, която повече от всеки друг може да помогне на човек със затлъстяване, зависи от редица фактори. Пациентите трябва да обсъдят с референтния хирург коя опция е най-подходяща за техните нужди.

Бариатричната хирургия може да се извърши чрез "отворени " стандартни подходи, които включват лапаротомия с разреза на коремната стена или чрез лапароскопия . При втората техника лекарите вкарват хирургически инструменти чрез малки порязвания на корема, ръководени от малка камера, която предава изображения на монитор. Понастоящем в повечето случаи се извършват лапароскопски бариатрични процедури, тъй като те са минимално инвазивни, изискват по-малки разрези, създават по-малко увреждане на тъканите и са свързани с по-малко постоперативни проблеми. Въпреки това, не всички пациенти са подходящи за лапароскопия. Изключително затлъстелите пациенти (напр.> 350 кг), които са претърпели предишна операция на стомаха или имат сложни здравословни проблеми (тежка сърдечна и белодробна болест), могат да изискват отворен подход.

Хирургични опции

Най-често се изпълняват четири вида операции: регулируема стомашна лента (AGB), Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB), билиопанкреатично отклонение с дуоденален превключвател (BPD-DS) и вертикална гастректомия (или гастроектомия с ръкав, VSG),

• Регулируема стомашна лента (AGB) : гастрорецептивна интервенция, която намалява приема на храна чрез поставяне на еластична лента от силикон около горната част на стомаха. Това ви позволява да създадете малка стомашна торбичка, която комуникира с останалата част на стомаха през тесен, неразширяващ се отвор. Капацитетът на ограничаване на стомашната торбичка може да се регулира според нуждите на пациента, без да се прибягва до допълнителни хирургични процедури; всъщност, превръзката съдържа физиологичен разтвор, който може да бъде увеличен или намален, чрез промяна на ефекта на свиването, посредством тънък катетър, свързващ го с резервоар, поставен точно под кожата.

  Загубата на тегло се дължи главно на ограниченото количество храна, което може да се погълне в едно хранене (ранно засищане) и увеличаване на времето, необходимо за усвояване на въведените храни. Често се извършва чрез лапароскопия (LAGB) и представлява обратима намеса: стомашната кухина не е разделена и превръзката може да бъде отстранена. Загуба на тегло: около 50% от наднорменото тегло.

• Roux-en-Y стомашен байпас ( RYGB): това е смесена интервенция, която ограничава както приема, така и усвояването на храната. Количеството храна, което се поглъща, е ограничено чрез намаляване (чрез хирургична резекция) на стомаха до малка чанта, подобна по размер на джоба, създаден със стомашната лента. Нещо повече, този малък сак е свързан, чрез иеюнална верига, директно към тънките черва (на нивото на пост), с изключение на храносмилателния тракт, отговорен за усвояването на хранителните вещества (част от стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища). RYGB се счита за необратима намеса, но в някои случаи процедурата може да бъде частично обърната. Загуба на тегло: около 60-70% от наднорменото тегло
• Biliopancreatic отклонение с дуоденален превключвател ( BPD-DS ) : обикновено се нарича "дуоденален превключвател" (дуоденална инверсия), представлява сложна бариатрична хирургия с три особености: 1) елиминира голяма част от стомаха (вертикална резекция), правейки пациентите, които са "задължени" да ядат по-малко в ранна възраст; 2) е малабсорбентна интервенция, при която храната е отклонена и ограничена в абсорбцията му: хирургът реализира нов хранителен канал, създавайки анастомоза между остатъчната стомашна кухина и част от тънките черва (илео); 3) функционалността на жлъчката, сока на панкреаса и ентеричните сокове се променя, като влияе върху способността на организма да усвоява елементите и да абсорбира калориите. Тази операция оставя малка част от наличния дванадесетопръстник, необходим за усвояване на храна, витамини и минерали. Въпреки това, когато пациентът погълне храна, по-голямата част от червата е заобиколена (това е по-драстично от предишното). Разстоянието между стомаха и дебелото черво става много по-кратко след тази операция, като по този начин се ограничава нормалният начин, по който храната се абсорбира. BPD-DS предизвиква значителна загуба на тегло (приблизително 65-75% от излишното тегло). Въпреки това, намаляването на количеството на хранителните вещества, витамините и минералите, абсорбира, носи висок риск от дългосрочни усложнения (анемия, остеопороза и др.). Поради тази причина, билопанкреатичното отклонение обикновено се препоръчва само когато се смята, че бързата загуба на тегло е от съществено значение за избягване на сериозно здравословно състояние, като сърдечно заболяване.
• Частична вертикална гастректомия (VSG, вертикална гайректомия): принадлежи към гастрорестриктивните интервенции, защото ограничава приема на храна чрез намаляване на размера на стомаха.
  Тази форма на бариатрична хирургия се използва за лечение на тежко затлъстели хора (BMI ≥ 60), за които не е препоръчително да се извърши превръзка или стомашен байпас. При такива обстоятелства и двете процедури водят до много висок риск от причиняване на усложнения. Целта на процедурата е да се предизвика ранно чувство за ситост. За да се постигне това, по време на операцията се извършва частична вертикална резекция на 80-90% от стомаха. Загубата на тегло трябва да бъде около 60%. След като този резултат бъде постигнат, трябва да е възможно безопасно да се извърши превръзка или стомашен байпас.

Пациентът и компетентният хирург трябва да се сравнят, за да изберат най-добрата хирургична опция, оценявайки дългосрочните ефекти и всякакви усложнения, които могат да възникнат по време и след операцията (като проблеми, свързани с малабсорбция, повръщане и езофагеален рефлукс)., невъзможността да се консумират обилни ястия, необходимостта от ограничаване на определени храни и т.н.). Други фактори, които трябва да се вземат под внимание, са ИТМ на пациента, неговите хранителни навици, последиците от затлъстяването върху здравето му и всички предишни операции в стомаха.

ефикасност

Целта на бариатричната хирургия е да намали риска от заболяване или смърт, свързани със затлъстяването. Като цяло, процедурите за малабсорбция водят до по-голяма загуба на тегло от ограничителните процедури, но те представляват по-висок рисков профил.

Възстановяване след бариатрична хирургия

Веднага след бариатричната хирургия, пациентът е ограничен до течна диета, която включва храни като бульон или разредени плодови сокове. Тази линия се приема до пълно възстановяване на стомашно-чревния тракт от операцията. В следните фази, пациентът е "принуден" да приема само скромни количества храна, защото ако превиши капацитета на стомаха, може да се получи гадене, главоболие, повръщане, диария, дисфагия и др. Ограниченията в храните зависят отчасти от вида на операцията. Например, много пациенти ще трябва да приемат мултивитамин на ден за цял живот, за да компенсират намалената абсорбция на основните хранителни вещества.

Странични ефекти

Различни усложнения могат да бъдат свързани с бариатричните хирургични процедури. Рисковете зависят от вида на интервенцията и всички други здравни проблеми, предшестващи операцията. В постоперативния период някои краткосрочни усложнения (в рамките на 1-6 седмици след операцията) могат да включват кървене, инфекция на хирургични рани, чревна обструкция, гадене и повръщане (поради преяждане или стеноза в мястото на хирургията). Други проблеми, които могат да възникнат, са свързани с липсата на хранителни вещества, типични за субектите, подложени на малабсорбционни бариатрични процедури, които не приемат витамини и минерали; в екстремни случаи, ако пациентите не са изправени пред проблема, могат да се появят болести като пелагра (причинени от недостиг на витамин В3, ниацин), злокачествена анемия (дефицит на витамин В12) и бери бери (причинени от липсата на витамин В1 тиамин). След бариатрична хирургия, други важни медицински усложнения могат да включват: венозен тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза в краката и белодробна емболия), инфаркт, пневмония, инфекции на пикочните пътища, стомашно-чревни язви, стомашна и / или чревна фистула, стеноза и херния (лапароцел и вътрешна херния).