всеобщност
Острата левкемия има тенденция да стане тежка и затова трябва да бъде лекувана възможно най-скоро. Ако не се лекува, заболяването е смъртоносно.
Терапията продължава няколко месеца и изисква хоспитализация на пациента, както и интензивна хигиена за намаляване на възможността от инфекции.
Лечение на остра левкемия
Остра миелоидна левкемия (LMA)
Лечението на остра миелоидна левкемия се основава главно на използването на високодозова цитотоксична химиотерапия и, ако условията позволяват, върху трансплантацията на стволови клетки или костен мозък . Целта на лечението е да се премахне болестта (пълна ремисия), след като пациентът е преодолял периода на аплазия (недостатъчност на костния мозък), позволявайки на здравите стволови клетки да заселят костния мозък.
Терапията може да бъде схематизирана със следния протокол:
- Първа индукционна фаза на ремисия : въз основа на използването на два лекарства, цитозин арабинозид (ARA-C, антибластик) и дауномицин (интеркалиращ агент), с цел бързо разрушаване на резистентни левкемични клетки и предотвратяване на ранни рецидиви.,
- Последваща терапия след ремисия : след като се постигне пълна ремисия, пациентът се подлага на консолидация и поддържаща терапия. За някои форми на LMA, растежни фактори могат също да се използват за увеличаване образуването на кръвни клетки.
При промиелоцитна левкемия обещаваща подгрупа на LMA, терапия с all-trans-ретинолова киселина (ATRA, киселинни производни на витамин А), комбинирана с химиотерапия.
Резултати от терапията
като цяло, пълна ремисия може да бъде постигната при около 70% от пациентите с AML. Най-добри резултати при терапия (до 85%) се постигат при пациенти под 60-годишна възраст и безпрецедентна миелодисплазия.
Неуспехите на химиотерапевтичното лечение при остра миелоидна левкемия се дължат главно на два фактора: резистентна левкемия и смърт от инфекция или кървене. Тези последствия са по-контролируеми, отколкото в миналото, след подобряването на поддържащата трансфузионна терапия и с антибактериално и противогъбично лечение. Смъртността е тясно свързана с възрастта, с 5-годишно оцеляване на около 50% от децата и около 20% от възрастните под 60-годишна възраст.
Остра лимфна левкемия (LLA)
За пациентите терапиите се моделират въз основа на прогностични критерии, определени въз основа на имунологична и цитогенетична характеристика. По принцип, що се отнася до специфичния контрол на левкемичната пролиферация, пациентите се лекуват по различни фази.
Първа фаза на лечение
- Индукционна терапия: последва лечение с кортизон, последвано от интензивна цитостатична химиотерапия (комбинация от триади лекарства, включително винкристин, преднизон и антрациклини, обикновено свързани с L-аспарагиназа).
- Терапия за консолидация / интензификация : целта е да се контролира минималната остатъчна болест и да се предотврати появата на рецидиви с ARA-C и метотрексат. Индукционната и консолидираща терапия трае няколко месеца, през които пациентът се приема в болницата. Често, за да се предотвратят и лекуват менингеалните локализации на левкемичните клетки, е необходимо също локална химиотерапия или черепно облъчване и / или на засегнатите лимфни възли. Във Филаделфийските хромозомни положителни LLA форми, пациентите могат също да бъдат лекувани с инхибитори на тирозин-киназа (пример: Imatinib, Dasatinib ...).
Втора фаза на лечение
- Поддържаща терапия : конвенционално лечение с цитостатици, 6-меркаптопурин (6-MP) и метотрексат, което продължава около година и половина и което в повечето случаи може да се извърши амбулаторно. В други случаи се взема предвид химиотерапията с висока доза или общото облъчване на тялото, последвано от трансплантация на стъбло или костен мозък.
- Трансплантация на костен мозък : процедурата е насочена главно за лечение на пациенти в риск, при първата пълна ремисия. Пациентите с нисък риск с LLA могат да използват тази терапия при втора ремисия. Като цяло, предпочита се алогенна трансплантация на костен мозък, тъй като автоложната форма не показва значителни разлики в сравнение с само химиотерапията.
Резултати от терапията
При децата е възможно да се постигне пълна ремисия в 90-95% от случаите и вероятно лечение в около две трети от тях. При възрастните резултатите са относително по-ниски (70% пълни ремисии).
Хронична левкемия
Като цяло, лечението на хронични левкемии е по-малко интензивно и радикално, отколкото лечението на остра левкемия, но продължава по-дълго. Повечето терапии могат да се прилагат амбулаторно (орално или интравенозно).
Не е възможно напълно да се предотврати прогресирането на заболяването, но лечението може да помогне за контролиране на болестта и значително удължи хроничната фаза.
Лечението на хронична левкемия е възможно в редки случаи и само ако се използва висока доза химиотерапия с последваща трансплантация на стволови клетки или костен мозък.
Хронична миелогенна левкемия (LMC)
Лечението с хронична миелоидна левкемия трябва да започне сравнително рано.
В зависимост от ситуацията и клиничната картина, пациентите се лекуват в продължение на няколко години със:
- Инхибитори на тирозин киназа (например: иматиниб, нилотиниб или дазатиниб): те действат специфично върху левкемични клетки. Те инхибират активността на тирозин киназата на BCR / ABL слетия протеин, блокирайки мястото на свързване с АТР, което води до пролиферативно спиране и индуциране на апоптоза в левкемични клетки. Въвеждането на тези лекарства и демонстрирането на тяхната ефикасност са променили терапевтичния алгоритъм на пациентите, предизвиквайки пълни и устойчиви цитогенетични и молекулярни реакции с течение на времето (80-90% от случаите).
- Интерферон (IFN), асоцииран или не с цитозин арабинозид : протоколите, които използват IFN, позволяват при някои пациенти удължаване на хроничната фаза и индукция на пълни отговори в 10-30% от случаите, но то не се понася от 20% от пациентите и е неефективно в ускорената или бластичната фаза.
- Химиотерапия с цитостатици или традиционни антибластични лекарства (например: бусулфан): използва химиотерапевтични средства, като хидроксиурея, 6-меркаптопурин и 6-тиогуанин, специфични за клетъчния цикъл (или конкретна фаза), за да намали достатъчно неопластичната маса.
- Висока доза химиотерапия, подобна на тази, използвана за остра левкемия, предложена в опит за ликвидиране на раковите клетки.
- Трансплантация на стволови клетки (или костен мозък) : това несъмнено е единствената терапевтична процедура, способна да унищожи Ph + клона, но все още е обременена с висока токсичност и затова се препоръчва само за пациенти с резистентни към тирозин-киназа инхибитори и / или в напреднал стадий на заболяването.
Хронична лимфна левкемия (LLC)
Лечението на LLC трябва да отчита рисковите фактори, присъстващи по време на поставянето на диагнозата.
Целта на терапията в повечето случаи е ограничаващ и не-ерадикативен тип.
Стратегиите за терапевтична химиотерапия включват сред най-активните молекули, алкилиращи агенти като циклофосфамид и хлорамбуцил . Алкилиращата терапия се оказа ефективна при определяне на частична или пълна ремисия на заболяването в 45-86% от случаите.
Друг клас лекарства са пуринови аналози, сред които флударабинът се е оказал най-ефективната молекула, с ремисия от 70-80%, от които около 30% са завършени. Флударабин е миело- и имуносупресивен и се счита за лекарство от първа линия при лечение на пациенти под 65 години и в добро общо състояние. Ако пациентът е в напреднала възраст или в лошо общо състояние, се оценява използването на алкилиращи агенти, тъй като тези лекарства причиняват по-малко странични ефекти.
При по-млади пациенти, особено когато стандартните лечения не обещават добра прогноза, можем да мислим за по-агресивни терапевтични алтернативи като автоложна или алогенна трансплантация . Алогенната трансплантация изглежда потенциално лечебна, особено ако лечението настъпва преди пациентите да са имали химическа резистентност.
Накрая, един важен метод на лечение се състои от моноклонални антитела, насочени срещу антигените, експресирани върху лимфоцитната мембрана на хроничната лимфна левкемия. Тези моноклонални антитела действат чрез индуциране на комплемент-медиирана клетъчна лиза, антитяло-зависима цитотоксичност и апоптоза след специфично антиген-специфично взаимодействие.
Някои примери са представени от следните моноклонални антитела:
- Alemtuzumab - разпознава CD52, молекула, експресирана от Т и В лимфоцити на различни етапи на развитие;
- Ритуксимаб - насочен срещу CD20, антиген, селективно експресиран от В-лимфоцити
Първа линия терапия на LLC- Начален етап : пациентите трябва да бъдат наблюдавани без лечение, докато не се появят началните признаци на прогресия (увеличени лимфни възли или далак, влошаване на кръвните стойности и др.). Доказано е, че ранното лечение не може да удължи оцеляването на тези левкемични субекти. Ако има рискови фактори, лекарствената терапия включва комбинация от: флударабин-циклофосфамид-ритуксимаб. При по-млади пациенти, при определени обстоятелства, може да се обсъди трансплантация на стъблото или костния мозък след химиотерапия с висока доза / общото облъчване на тялото.
- Междинна фаза : ако не показват никакви значими клинични признаци, пациентите трябва да се наблюдават в продължение на 4-6 месеца или повече. Ако се появят признаци на прогресия, трябва да се избере подходящо лечение, като се вземат предвид възрастта, състоянието на пациента и продължителността на живота. Например, ако пациентът е на възраст 65 години: хлорамбуцил / циклофосфамид - ритуксимаб.
- Усъвършенстван стадий : те трябва да преминат агресивно химиотерапевтично лечение и в определени случаи левкофереза или тотално облъчване на тялото.
Линия на второто състояние на LLC
Терапията втора линия, предназначена за пациенти с рецидиви на заболяването, е частично различна и нейният успех зависи от фактори като клиничен етап, негативна прогноза, броя на предишните лечения и рефрактерния характер на последното лечение.
Резултати от терапията
Прогнозата на пациентите с LLC е много променлива: оцеляването варира от няколко месеца до няколко десетилетия. Някои левкеми имат агресивен клиничен ход и еволюция трудно контролира, докато други остават асимптоматични и не изискват никаква терапевтична намеса в продължение на няколко години.
