всеобщност
Неутропенията е намаляване на броя на неутрофилните гранулоцити, циркулиращи в кръвта. Ако е тежка, това състояние увеличава податливостта към инфекции.
Има и форми на семейна неутропения (свързани с генетични промени) и идиопатични (от които причината е неизвестна).
Обикновено неутропенията остава асимптоматична, докато се развие инфекциозно състояние. Получените прояви могат да бъдат променливи, но треската винаги присъства по време на най-сериозните инфекции.
Диагнозата се поставя чрез оценка на кръвната картина с левкоцитна формула; Въпреки това е важно също така да се идентифицира причината за задействане, за да се коригира, където е възможно, ситуацията и да се определи най-подходящото лечение.
При наличие на изразена неутропения, незабавно трябва да се започне широкоспектърна емпирична антибиотична терапия.
Лечението може също да включва стимулиращ фактор на гранулоцитната колония (G-CSF) и поддържащи мерки.
Какво представляват неутрофилите?
Неутрофилите съставляват 50-80% от популацията на левкоцитите (белите кръвни клетки в кръвта).
При физиологични условия тези имунни клетки играят решаваща роля в защитните механизми на организма срещу чужди агенти, особено инфекциозни агенти.
Неутрофилите са способни на фагоцитоза, т.е. те включват и усвояват микроорганизми и анормални частици, присъстващи в кръвта и тъканите. Функциите им са напълно свързани и интегрирани с тези на моноцит-макрофаговата система и лимфоцитите.
Кръвта на възрастния обикновено съдържа от 3 000 до 7 000 неутрофили на микролитър. Органът, който произвежда тези клетки, е костният мозък, където стволовите клетки се размножават и диференцират морфологично като разпознаваеми елементи като миелобласти. Чрез серия от зрели процеси те стават гранулоцити (така дефинирани за присъствието в тяхната цитоплазма на везикули, съдържащи ензимни комплекси, организирани в добре видими гранули).
Неоформираните неутрофили циркулират в кръвта за 7-10 часа, за да мигрират в тъканите, където живеят само няколко дни.
Риск от инфекции
Минималната стойност на неутрофилните гранулоцити, считани за нормални, е 1, 500 за микролитър кръв (1, 5 х 109 / l).
Тежестта на неутропенията е пряко свързана с относителния риск от инфекции, която е по-голяма, колкото повече броят на неутрофилите на микролитър се приближава към нула.
Неутропенията зависи, във всеки случай, от абсолютния брой на неутрофилите, дефиниран чрез умножаване на общия брой бели кръвни клетки с процента на неутрофилите и техните прекурсори.
Въз основа на изчислената стойност е възможно неутропението да се раздели на:
- Леки (неутрофили = от 1000 до 1500 / микролитра кръв);
- Умерено (неутрофили = от 500 до 1000 / микролитър);
- Тежки (неутрофили <500 / микролитър);
Когато броят намалява до стойности, по-ниски от 500 / микролитър, ендогенната микробна флора (като тази в устната кухина или на чревно ниво) може да развие инфекции.
Ако стойността на неутрофилите спадне над 200 / μl, възпалителният отговор може да бъде неефективен или липсва.
Най-екстремната форма на неутропения се нарича агранулоцитоза .
Причини
Неутропенията може да зависи от следните патофизиологични механизми:
- Дефект в производството на неутрофилни гранулоцити : той може да бъде израз на хранителен дефицит (напр. Витамин В12) или неопластична ориентация на хематопоетичните стволови клетки (например миелодисплазии и остра левкемия).
Освен това, липсата или намаленото производство на неутрофили може да бъде ефектът от генетични изменения (както се случва в контекста на различни вродени синдроми), увреждане на стволовите клетки (медуларна аплазия) или замяна на хематопоетична тъкан с неопластични клетки ( например лимфопролиферативни заболявания или солидни тумори).
- Ненормално разпределение : може да настъпи в резултат на прекомерен припадък в далака на циркулиращите неутрофили; типичен пример е хиперспленизъм, характерен за хроничните хепатопатии.
- Намаляване на преживяемостта, дължащо се на по-голямо разрушаване или повишено използване : тъканната маргинация и неутрофилната секвестрация разпознават различни видове генезис (напр. Лекарства, вирусни инфекции, идиопатични, автоимунни заболявания и др.).
Остра и хронична неутропения
Неутропенията може да бъде кратка или дълготрайна.
- Острата неутропения възниква в рамките на няколко часа или няколко дни; тази форма се развива главно, когато използването на неутрофили е бързо и липсва тяхното производство.
- Хроничната неутропения трае месеци или години и обикновено е резултат от намалено производство или прекомерно секвениране на далака на неутрофили.
класификация
Неутропенията могат да бъдат разграничени в:
- Неутропения, дължащи се на вътрешни дефекти на миелоидни клетки или на техните прекурсори;
- Неутропении от придобити причини (т.е. поради външни фактори за миелоидни предшественици).
Класификация на неутропенията | |
Неутропения, дължаща се на вътрешни дефекти |
|
Придобита неутропения |
|
Неутропении от присъщи дефекти
Неутропенията от вътрешни дефекти на миелоидни клетки или техните прекурсори е рядка форма, но когато е налице, най-честите причини включват:
- Хронична идиопатична неутропения : хетерогенна група от редки и слабо разбрани заболявания, включващи миелоидно ориентирани стволови клетки.
- Вродена неутропения : включва различни хематологични нарушения, присъстващи след раждането, основно поради дефекти в стволовите клетки и които могат да възникнат с постоянна гранулоцитопения (например тежка вродена неутропения) или циклична.
Тежката вродена неутропения (или синдромът на Костман) е генетично заболяване, характеризиращо се с арест в костния мозък на гранулоцитната серия на промиелоцитния етап. От това следва абсолютен брой неутрофили, по-малко от 200 единици на микролитър. Синдромът на Костман е свързан с мутация на няколко гена, включително ELA2, кодираща неутрофилна еластаза (ензим, освободен от неутрофили по време на възпалителния процес).
Фамилната циклична неутропения е рядко вродено гранулоцитопоетично разстройство, обикновено предавано по аутосомно-доминантния начин, при което епизоди на неутропения се наблюдават на редовни интервали от около 21 дни.
Неутропенията може да произтича и от медуларна недостатъчност, дължаща се на редки синдроми (напр. Хипоплазия на хрущял на косата, дискератоза конгенита, гликогеноза от тип IB и синдром на Shwachman-Diamond).
Неутропенията е също така важен аспект на миелодисплазия и апластична анемия и може да присъства също в дисммаглобулинемия и пароксизмална нощна хемоглобинурия.
Придобити неутрофи
Придобитата неутропения може да произтича от множество причини; най-честите са: употреба на наркотици, инфекции и инфилтративни процеси на костния мозък.
Неутропении след инфекция
Инфекциите, които причиняват неутропения, са по-чести от вирусни инфекции, особено варицела, рубеола, морбили, мононуклеоза, грип, цитомегаловирус, болест на Кавазаки и хепатит А, В и С. \ t
Механизмите могат да компрометират производството, разпределението или преживяемостта (предизвикващи имуно-медиирано разрушаване или бързо използване) на неутрофили. Освен това, вирусите могат да индуцират образуването на антитела и да причинят хронична имунна неутропения.
Други инфекции, които могат да причинят умерено намаляване на циркулиращите неутрофили, са тези от Staphylococcus aureus, бруцелоза, туларемия, рикетсиози и туберкулоза.
Неутропения от лекарства
Лекарственото лекарство е една от най-честите форми на неутропения.
Някои лекарства могат да намалят производството или да увеличат разрушаването на неутрофилите чрез директно инхибиране и / или антитяло, медиирано на ниво медуларни прекурсори или периферни гранулоцити. Някои лекарства могат да предизвикат реакции на свръхчувствителност.
В някои случаи неутропенията може да бъде зависима от дозата, особено когато са установени терапевтични протоколи, които подтискат активността на костния мозък.
Сред лекарствата, които могат да предизвикат неутропения, е антибластичен (антрациклини циклофосфамид и метотрексат етопозид), антибиотици (пенициламин, кафалоспорин и хлорамфеникол) антиаритмици (амиодарон, прокаинамид и токаинид), антиепилептици (карбомазин и промазин) и АСЕ инхибитори (каптоприл и еналаприл).
Неутропения от инфилтрация на костния мозък
Инфилтрацията на костния мозък чрез левкемия, миелом, лимфом или метастатични твърди тумори (като тези на гърдата или простатата) може да компрометира производството на неутрофили.
Автоимунни неутрофи
Автоимунната неутропения може да бъде остра, хронична или епизодична. Те могат да зависят от производството на антитела, насочени срещу циркулиращите неутрофили или техните прекурсори.
Повечето пациенти с тази форма на неутропения имат подлежащо автоимунно или лимфопролиферативно разстройство (например синдром на SLE и Felty).
Други причини
- Неутропения, дължаща се на неефективно производство от костния мозък, може да се появи по време на анемия, причинена от дефицит на витамин В12 или дефицит на фолиева киселина.
- Алкохолът може да допринесе за неутропения чрез инхибиране на неутрофилния отговор от костния мозък по време на някои инфекции.
- Неутропения може да се наблюдава в комбинация с кетоацидоза при пациенти с хипергликемия.
- Хиперспленизъм вторично на всяка причина може да доведе до умерена неутропения.
Симптоми
Неутропенията сама по себе си не причинява никакви симптоми, но увеличава риска и тежестта на заразените инфекции, особено бактериални и гъбични; това предразположение е тясно свързано с причините, степента и продължителността на състоянието.
Треска често е единствената индикация за продължаваща инфекция.
Пациентът с неутропения може да страда от възпаление на средното ухо, тонзилит, фарингит, стоматит, гингивит, перианално възпаление, колит, синузит, паронихия и кожен обрив. Тези инфекциозни усложнения често са опасни за тези, които имат нарушена имунна система, тъй като може да настъпи сериозен фатален сепсис.
Също така целостта на кожата и лигавиците, васкуларизацията на тъканите и хранителния статус на пациента влияят на риска от инфекции; най-често срещаните бактерии са коагулазо-отрицателните стафилококи и Staphylococcus aureus .
Пациенти с продължителна неутропения след трансплантация на костен мозък или химиотерапия и лица, лекувани с високи дози кортикостероиди, са по-предразположени към гъбични инфекции.
диагноза
Клиничната картина позволява първоначална диагностична ориентация: при лица, които изпитват чести, тежки или атипични инфекции, трябва да се подозира неутропения, особено ако се счита, че е изложена на риск (напр. Пациенти на цитотоксични лекарства).
Потвърждението се дава от кръвната картина с левкоцитна формула (или хемограма), проста кръвна проба, която позволява процентното определяне на различните клетъчни типове левкоцити (бели кръвни клетки), налични в периферната кръвна мазка.
Обикновено неутропенията се диагностицира, когато абсолютният брой неутрофилни гранулоцити е по-малък от 1500 на микролитър кръв (1, 5 х 109 / l). Наблюдението на периферната кръвна мазка позволява и първа патогенетична класификация, която след това ще бъде изследвана чрез хистологично и цитологично изследване на костния мозък.
За да се провери дали е налице инфекция, трябва бързо да се извършат лабораторни изследвания. За целите на оценката са необходими кръвни култури, анализ на урината и образни изследвания (рентгенография на гръдния кош, КТ на параназалните синуси и корема и др.).
Впоследствие механизмът и причината за неутропенията трябва да бъдат определени за установяване на най-подходящото лечение. Историята има за цел да установи приема на лекарства и възможното излагане на токсини. От друга страна, обективното изследване трябва да оцени наличието на спленомегалия и признаците на други окултни разстройства (напр. Артрит или лимфаденопатия).
Изследването на аспирата на костния мозък или биопсията на костния мозък определя дали неутропенията се дължи на намалена продукция или е вторична на увеличеното унищожаване или използване на гранулоцити. Цитогенетичният анализ и имунофенотипните проучвания върху хемопоетичния мозък също могат да помогнат за идентифициране на специфичната причина (например апластична анемия, миелофиброза и левкемия).
Изборът на по-нататъшни изследвания се определя от продължителността и тежестта на неутропенията и от резултатите от обективното изследване.
лечение
При наличие на тежка неутропения е необходимо незабавно прилагане на широкоспектърна емпирична антибиотична терапия. Трябва да се добави противогъбична терапия (напр. Азоли, ехинокандини или полиени), ако треската продължи 4 дни след прилагането на антибиотичния режим.
След това лечението трябва да се адаптира в съответствие с резултатите от културите и антибиограмата, поради риска от селекция на резистентни микроорганизми.
Антибиотична / противогъбична терапия може да бъде свързана с употребата на миелоидни растежни фактори - като G-CSF (гранулоцит-колония стимулиращ фактор) или GM-CSF (гранулоцит-макрофагов колониостимулиращ фактор) - които насърчават диференциацията на прекурсори на неутрофили и активират мобилизацията в костния мозък на стволовите клетки.
Понякога могат да се използват витамини, имуноглобулини, имуносупресивни лекарства, кортикостероиди и трансфузии на гранулоцити, за да се повлияе на производството, разпространението и унищожаването на неутрофили.
