всеобщност
Множественият миелом е злокачествен тумор, който засяга някои клетки на имунната система, създавайки увреждане на различни органи и тъкани. Той обикновено се развива при хора над 50-годишна възраст и често е придружен от болка, фрактури и разрушаване на костите.
Множественият миелом се диагностицира с тестове за кръвен и костен мозък, протеинова електрофореза в урината и радиологични изследвания. Ремисиите на заболяванията могат да бъдат предизвикани със стероиди, химиотерапия, протеазомни инхибитори, имуномодулаторни лекарства (като талидомид или леналидомид) и трансплантация на стволови клетки.
Причини
Причините, причиняващи множествен миелом, са частично неизвестни. От медицинската статистика е установено, че заболеваемостта се увеличава при лица, изложени на йонизиращи лъчения или на определени химични вещества (петролни деривати и други въглеводороди, разтворители, пестициди, азбест и др.). В етиологията на множествения миелом могат да участват и познати генетични фактори, многократно антигенно стимулиране и вирусни агенти.
Симптоми
За задълбочаване: Множествени симптоми на миелома
Множественият миелом възниква предимно в късна възраст (над 50 години). Признаците и симптомите могат да варират в голяма степен от човек на човек, тъй като много органи могат да участват в заболяването. При начало състоянието може да не причини никакви симптоми. С напредването на заболяването има вероятност да се появят симптоми, свързани с инфилтрация на плазмените органи и прекомерно производство на моноклонални имуноглобулини:
- Костни болки. Костната болка засяга почти 70% от пациентите с множествен миелом и е най-честият симптом. Тя се намира предимно на нивото на гръбначния стълб, таза, ребрата, дългите кости и черепа. Първоначалната симптоматика е "pseudoreumatica", докато остра и постоянна локализирана болка може да означава патологична костна фрактура. Участието на прешлените може да доведе до компресия на гръбначния мозък. При множествена миелома, костното увреждане е вторично след появата на "литични" лезии и до остеопения, свързана с пролиферацията на миеломатозни плазмени клетки в медуларната кухина. Клетките на множествения миелом в действителност произвеждат различни фактори (събрани в дефиницията OAF, остеокласт активиращ фактор s), които позволяват остеокластите да ускорят разрушаването на костната тъкан чрез реабсорбция. Тъй като остеобластите ("костните производители") не претърпяват същия пролиферативен стимул, костната маса постепенно намалява. Това променя структурата на тъканта, като прави костите крехки и предразположени към фрактури, остеопороза и смачкване (прешлени). От радиологична гледна точка костното прегрупиране е очевидно за появата на "перфорирани" петна, които съвпадат с областите, в които липсва остеокондензацията. Увеличаването на костните лезии може също така да увеличи освобождаването на калций в кръвта (хиперкалцемия).
- Хиперкалциемия . Високото ниво на калций в кръвта влияе върху функцията на нервите и причинява прекомерна жажда, гадене, запек, загуба на апетит и умствено объркване. Хиперкалциемията се дължи на инфилтрацията на злокачествени клетки в костите.
- Бъбречна недостатъчност. Няколко фактора се намесват в кондиционирането на бъбречната функция. Високи нива на имуноглобулини? <Анормален моноклонален (протеини <M), могат да причинят тубулни лезии поради тяхното отлагане в гломерулите (протеинурия на Бенс Джоунс). Повишената костна резорбция води до хиперкалциемия и причинява нефрокальциноза, като по този начин допринася за бъбречната недостатъчност. Други причини включват хиперурикемична нефропатия (от отлагане на пикочна киселина), локална инфилтрация на туморни клетки, рецидивиращи инфекции (пиелонефрит) и амилоидоза.
- Анемия. При множествен миелом дефицитът на червени кръвни клетки произтича от липсата на производство на "здрави" кръвни клетки в полза на туморни клонове в костния мозък. Анемията може да доведе до астения, обща слабост и затруднено дишане.
Тези четири проблема, често срещани при множествения миелом, често се споменават в акронима CRAB, който се отнася до нива на калций, бъбречна недостатъчност, анемия и костни увреждания → C = калций (повишен), R = бъбречна недостатъчност, A = анемия, B = Костни лезии
Други признаци и симптоми на множествен миелом могат да включват:
- Инфекции : намаляването на белите кръвни клетки (левкопения) води до имунен дефицит, следователно до по-ниска резистентност към инфекции. Те могат да бъдат с различна клинична тежест (пневмония, синузит, инфекции на кожата, пикочния мехур или бъбреците) и представляват основната причина за смърт на пациенти с множествен миелом. Периодът на най-голям риск за възникване на инфекции включва първите месеци след началото на химиотерапията.
- Нарушения на хемостазата : дефицит на тромбоцити (тромбоцитопения) води до промени в коагулационния процес, който се проявява като изразена тенденция към кървене. Като цяло, полуживотът на тромбоцитите се намалява и взаимодействието с васкуларния ендотелиум се променя. Други аномалии на хемостаза са резултат от намалена фибринолиза.
- Синдром на хипервискозитет : в някои случаи на множествен миелом се наблюдава повишаване на плазмения вискозитет, което води до хеморагични симптоми, неврологични нарушения и коронарна исхемия.
- Неврологични нарушения : неврологичните прояви, свързани с множествения миелом, са хетерогенни. Появата на невритни болки и слабост или изтръпване на крайниците са най-честите симптоми. И накрая, може да има болка в корените и компресия на гръбначния мозък, дължаща се на включване на гръбначния стълб, или синдром на карпалния тунел и други невропатии, причинени от инфилтрация на амилоидни отлагания на ниво периферно нерв.
диагноза
Лекарят може да открие признаци на множествена миелома чрез изследвания на кръвта и урината, извършени по време на рутинен медицински преглед. Ако пациентът е асимптоматичен, тези лабораторни тестове могат да се повтарят редовно, за да се наблюдава развитието на заболяването и да се определи най-доброто време за започване на лечението. Включването на органи е важен диагностичен критерий за множествена миелома.
Лабораторни изпити
В много случаи хемохромоцитометричният тест установява наличието на анемия (Hb <10g / dl). Намалката от периферната кръв дава възможност да се открият подредени червени кръвни клетки (rouleaux), което е следствие от повишения плазмен вискозитет. Често съществуват неутропения и тромбоцитопения, които се влошават в крайните стадии на заболяването.
Електрофорезата на серумните протеини е в състояние да демонстрира наличието на парапротеини, произведени от туморен клон: подозрението за миелома се установява, ако лентата (пик) е релевантна в електрофоретичния профил, с компонент M> 30 g / L. Друга често срещана находка е протеинурията на Bence Jones, характеризираща се с наличието в урината на парапротеини, състоящи се от леки вериги от моноклонален тип. Количествените измервания на М компонента са необходими, за да се установи диагноза множествен миелом и да се следи заболяването. Кръвните изследвания установяват повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) и определят промени в нивата на калция (повишени при хора с напреднал мултиплен миелом), албумин (ниски нива корелират с напреднал миелом), пикочна киселина (урикемия) и креатинин (увеличава се) поради намалена бъбречна функция). Лекарят може да извърши и други изследвания, за да провери наличието на бета-2-микроглобулин, друг протеин, произведен от миеломатозни плазмени клетки. Това може да бъде полезен показател при поставянето на пациента: високите нива показват по-напреднало заболяване и по-лоша прогноза.
Техники за изобразяване
Радиологичното изследване показва участието на скелета. Магнитният резонанс е по-чувствителен от стандартната рентгенография при откриването на литични лезии и е в състояние предварително да определи наличието на костни пренареждания.
Изследване на костен мозък
Изследването на костния мозък подчертава редица плазмени клетки: изискването за диагностика за дефиницията на множествения миелом изисква количеството туморни клонове да е по-високо от 10%. Част от пробата също се тества, за да се оцени наличието на характерни изменения в кариотипа, или чрез конвенционална цитогенетика, или чрез използване на флуоресцентни in situ хибридизационни (FISH) техники. Най-често срещаните хромозомни аномалии при множествена миелома засягат хромозоми 1, 3, 5, 11, 13 и 14. По-специално, монозомията на хромозома 13 корелира с намалена преживяемост, свързана с висока степен на пролиферация и лекарствена резистентност.
Постановка и прогноза
Диагностичните изследвания могат да потвърдят клиничната картина на множествения миелом. Освен това, резултатите от тези тестове позволяват на лекаря да класифицира заболяването на етап 1, 2 или 3. Хора с миелома от трета фаза имат един или повече признаци на напреднало заболяване, включително по-голям брой туморни клонове и бъбречна недостатъчност. Освен това, резултатът от биопсията на костния мозък позволява на лекаря да определи цялостния рисков профил на пациента и да разработи най-добрия терапевтичен план.
| Поставяне на множествена миелома (според Durie-Salmon) | ||
| Клиничен етап | Параметри | Маса на тумора (брой клетки) |
| Етап 1 | Всички от следното:
| <0.5x1012 / m2 |
| Стадион 2 | Нито един от критериите на етап I и III | 0, 5-1, 2x1012 / m2 |
| Етап 3 | Едно или повече от следните:
| > 1, 2x1012 / m2 |
Етапи 1, 2 и 3 от системата за поставяне на Durie-Salmon могат да бъдат допълнително подразделени на A или B, в зависимост от серумния креатинин:
- А: креатинин <2 mg / dl (<177 mmol / L)
- B: серумният креатинин> 2 mg / dl (> 177 микромола / L)
Неотдавна беше предложена друга система за спиране , наречена Международна многостепенна система .
Международен прогностичен индекс за миелома (публикуван от Международната система за постановка - 2005) | ||
стадион | критерии | Средна преживяемост (месеци) |
Най- |
| 62 |
II | h42-микроглобулин <3.5 mg / L и албумин <3.5 g / dl или р2-микроглобулин 3.5-5.5 mg / L независимо от серумния албумин | 44 |
III | р2-микроглобулин ≥ 5, 5 mg / L | 29 |
лечение
За повече информация: Множествени миеломни лекарства
Лечението на множествения миелом е фокусирано върху терапии, които намаляват клоновата популация. Ако заболяването е напълно асимптоматично, лечението се ограничава до клинично наблюдение. При наличие на симптоми лечението може да помогне за облекчаване на болката, усложнения при контрола, стабилизиране на състоянието и забавяне на развитието на тумора.
Първа линия терапия
През последните години химиотерапията с висока доза с автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки (автотрансплантация) се превърна в най-подходящия вариант за лечение на пациенти на възраст под 65 години. Преди автотрансплантация се прилага начален цикъл на индукционни химиотерапии, който може да намали неопластичната маса. Най-често използваните режими включват прилагане на талидомид (+ дексаметазон), бортезомиб и леналидомид (+ дексаметазон). Лечението с високи дози химиотерапия и подкрепа на стволови клетки (автотрансплантация) не е лечебно, но може да удължи общата преживяемост и да доведе до пълна ремисия. Алогенната трансплантация на стволови клетки, т.е. от здрав човек към засегнатия пациент, представлява потенциално излекуване, но е достъпна само за малък процент клинични случаи. Пациенти над 65-годишна възраст и със значително съпътстващо заболяване често не могат да понасят трансплантацията на стволови клетки. За тези хора, често, стандартното лечение включва химиотерапия с мелфалан (за 4-7 дни), свързана с преднизон (5-10 дни), в цикли, повтаряни на всеки 6 седмици, последвани от период на почивка. При някои пациенти може да бъде полезно свързването на този протокол с нови терапевтични режими, които включват, например, приложението на бортезомиб. Това лекарство е протеазомен инхибитор (мултипротеинов комплекс, присъстващ във всички клетки), който позволява да се постигнат пълни клинични отговори при пациенти с рефракторна или бързо прогресираща болест. Механизмът на действие на бортезомиб се основава на индуцирането на апоптоза в туморните клетки, блокирайки действието на протеазомите. Значителен клиничен отговор се открива в около 50% от случаите
Поддържаща терапия
В допълнение към директното лечение на множествения миелом, бисфосфонатите (напр. Памидронат или золедронова киселина) се прилагат рутинно за контрол на литични лезии и предотвратяване на фрактури на костите. Трансфузии на базата на червени кръвни клетки и еритропоетин са полезни при коригиране на симптомите, свързани с анемия, докато прилагането на концентрати на тромбоцити може да предотврати кървенето, причинено от тромбоцитопения. Стероидите и бисфосфонатите също играят важна роля в лечението на хиперкалцемични кризи, докато антибиотиците поддържат управлението на инфекциите.
