От д-р Андреа Гиздулич
Най-новите познания за нервно-мускулната патофизиология показват, че темпоромандибуларните артропатии са израз на по-генерализирано разстройство, което засяга целия стоманогатен апарат и може да включва и други апарати.
Най-често срещаната промяна е интракапсуларната патология, която клинично започва с малка вибрация или шум, ясна, по-лесно забележима в оралната фаза на отваряне, но също присъстваща в затвора, който е дефиниран, с "щракване" на ендомотопния термин. Генезисът на такива диско-кондикални инкоординации се намира в аномалната дентална комбинация, която задейства и поддържа патологичната долна част на мандибулата, като принуждава мускулно-ставната система да бъде в най-доброто възможно равновесие. Загубата на това несигурно равновесие в ставата и следователно появата на явна патология ще настъпи поради изчерпването на личната адаптивност и следователно до срутването на поддържащите структури. Всъщност се повтаря, че патологичната стоматологична оклузия се появява при принудително връщане на мандибула с плъзгане назад на кондилета и последващо разтягане на външния птеригоиден мускул и на интра- и екстракапсулните структури. От гледна точка на прогнозата обаче, времето на прихващане на съвместния проблем е изключително важно и играе доминираща роля в еволюцията на анатомичните увреждания много често без болка и следователно е подценено. На теоретично ниво, всяка промяна на зъбната оклузия може да доведе до морфофункционална дегенерация на темпоромандибуларните стави; въпреки това, тази специфична клинична експресия се среща често при пациенти със значителни загуби на вертикално измерение. Въпреки това, има редки случаи, при които може да се провери скромна степен на мандибуларна дислокация, без загуба на вертикално измерение, но достатъчна за генериране на съвместни смущения. За тази цел е изследвана 69-годишна жена, която се оплаква от лек шум в левия темпоро-мандибуларен став. В анамнезата има и присъствие на болка, отнасяща се до самата става с облъчване на ипсилатералното ухо. Изглежда, че симптоматиката е от скорошна поява, която е почти съпътствана от реализирането на фиксирана протезна реконструкция на втория ляв горен премолар, завършен няколко седмици преди това от зъболекар. Палпирането на ставните области открива наличието на щракване в отвора за сметка на лявата става при скромно задържане на изследваните тъкани при максимална апертура. Не е открита мускулна болка в дъвкателните и шийните мускули.
извършено е компютъризирано сканиране на движенията на мандибулите, за да се провери и измери, без намеса от страна на оператора, наличието на промени в обичайните пътеки, дължащи се на механични пречки в движението на ставите. Това изследване е обогатено чрез едновременен анализ на скоростта на максимално отваряне на устата и последващо затваряне. Формулирано предположение е да се анализира с достатъчна точност всички мандибуларни дислокации, отклонения или отклонения по време на нормални движения, почти винаги свързани с неизбежни забавяния: съвместното щракване трябва да се счита за истинско анатомично препятствие, което се реализира, когато шарнирният диск е заловен. изкълчени. Релсите, записани по този начин, са показали максимален отвор от 50, 9 mm, който се постига с лека неравност на предната равнина по време на междинните фази на отваряне и затваряне.
Диаграмата на скоростта, от друга страна, дава възможност ясно да се определи средната скорост на отваряне от 267, 6 mm / s и затваряне от 260, 0 mm / s с пикове над 400 mm / s. По-малко от 20 mm от максималния отвор е възможно също да се подчертае внезапно и краткотрайно забавяне, последвано от възстановяване на скоростта, която се нулира, когато челюстта завършва фазата на отваряне и се подготвя за последващо затваряне. Това забавяне почти се отразява в последните милиметри от затварящата пътека, близо до зъбния контакт, който спира движението.
След това се прилага стимулация с нискочестотна preauricular TENS в продължение на 45 минути с цел релаксиране на стомашно-чревната и цервикална мускулатура и идентифициране на невромускулната траектория, която трябва да се следва от физиологичната почивка, за да се достигне правилния зъбен контакт.
След това пристъпихме към ново кинезиографско изследване, за да визуализираме невромускулната траектория на оклузията, изчислена по пътя, начертан от мандибуларното движение, което се реализира с изотоничната контракция, предизвикана от електрическа стимулация (TENS). Този метод е необходим преди всичко за измерване на обичайната оклузия на пациента по отношение на идеалната, която би трябвало да позволи арестуването на издигането на долната челюст по същата траектория на разстояние 1, 5-2, 5 mm (свободно физиологично пространство) от позицията. на мандибуларна почивка.
В разглеждания случай се установи, че свободното пространство е 1.4 mm, но с прибрано положение в сравнение с физиологичното положение от 0.5 mm на сагиталната равнина и подредено по предната.
Наличието на свободно физиологично пространство и съпътстващото леко приплъзване обратно в максимална интерцепидация ни накараха да повярваме, че единствената необходима намеса е да се извадят от зъбните повърхности тези контакти, които пречат на постигането на миоцентрична позиция. Тази маневра се изпълнява стриктно, като не се оценяват обичайните контакти, а автоматичните, предизвикани от стимулацията на TENS, се увеличават адекватно. Постоянната необходимост да не се намесваме с пациента ни накара да предпочитаме използването на лепилни съвместни восъци, а не нормални копирни хартии. По този начин, тези контакти са били идентифицирани на кузидалните страни, които обикновено се избягват, тъй като те се считат за вредни от проприоцептивната система на пациента. Веднъж маркирани с демографски молив, те са намалени с коронопластика, за да се спази височината на върха и дълбочината на ямата, но улеснява влизането и излизането.
След това пристъпихме към ново кинезиографско изследване, проведено в същия ден, което потвърди правилното спазване на измереното по-рано вертикално измерение и същественото съвпадение между невромускулната траектория и обичайната траектория, независимо от пациента.
След това пациентът е подложен на контрол на седмица и около 1 месец от корекционната интервенция и е наблюдаван на разстояние за период от 6 месеца, през който индивидуалната Posselt диаграма и скоростта на теста са били повторени.
Пациентът е показал клинични признаци на подобрение през първия и единствения ден на стоматологичната коронарна пластика и вече е съобщил при първата проверка за изчезването на болковите симптоми със значително намаляване на шума в ставите, който след това изчезва след около 1 месец.
Проследяванията, извършени при последното посещение, показват по-добра орална способност за отваряне както в качествен смисъл (намаляване на нередностите на предната и сагиталната равнини), така и в количествен смисъл (увеличаване на максималното орално отваряне). Изпитването на скоростта показва също така как тези движения вече не показват значителни забавяния както при затваряне, така и при отваряне.
Всички изследвани параметри бяха определено по-благоприятни от съответните регистрирани при първото посещение и пациентът потвърди съществената полза от корекцията на зъбните повърхности чрез възобновяване на нормалния ход на своята дейност, първоначално компрометирана от не-пронизваща, но постоянна болка. Този аспект недвусмислено описва патогенезата на нарушенията на кондензалния диск: дисфункционалната картина на нервно-мускулната система с участието на външния птеригоиден мускул в двата края трябва да бъде свързана с винаги присъстващата патологична стойка на мандибулата. Състоянието на мускулен спазъм, свързано с неизбежното разтягане на същите влакна за обратно положение
Кондилаторът и необходимостта да се оформят ставните повърхности, за да се гарантира функционирането на ставата, са субстрат, в който се срещат всички вредни патогени, които променят стоматологичното свързване. Ако тези състояния винаги присъстват в диско-кондиларната патология, те не могат да се считат за достатъчни, тъй като, както пациентът казва добре, можете да живеете добре с тези състояния, докато тези тъкани не могат да издържат на стреса. Директна мандибуларна травма, усилие за поддържане на продължителен орален отвор (екстракция на мъдреци), леко по-нататъшно оклузално дестабилизиране или дори никакво явно явление може един ден да доведе до неспособност за по-нататъшно издържане на стреса и по този начин да се определи очевидната симптоматика, тя не може да се счита за нищо друго освен за дебюта на проблема, който се корени в близкото или отдалеченото минало. Няма съмнение обаче, че съвместната патология представлява само едната страна на разстройство, което засяга целия стоманогатен апарат и отвъд него. Противно на това, което се е смятало преди, ставите не могат да се считат за доминиращи в дъвкателната функция, а по-скоро като невинни жертви, когато комплексната вътрешна и външна система на сухожилията страда понякога от непоправими щети.
