дефиниция
Винаги непредсказуем, спонтанният вариант на пневмоторакс е може би най-често срещаната форма, засягаща преди всичко младите мъже с тънко и тънко тяло.
Отговорен дори за големи респираторни проблеми, спонтанният пневмоторакс очертава сложна клинична картина, състояща се в натрупването на въздух или газ в плевралната кухина и в последващия колапс на белия дроб.
Плеврален кабел: свързващ елемент между белия дроб и гръдната стена.
класификация
Спонтанният пневмоторакс се отличава в няколко подкатегории:
- НЕОАТНА СПОНТАННА ПНЕВМОТОРА: Децата с тежки белодробни заболявания като SAM (синдром на мекониална аспирация) и RDS (респираторен дистрес синдром) могат да развият усложнения като спонтанен пневмоторакс. Повечето новородени със спонтанен пневмоторакс не се оплакват от симптоми: това е сериозно ограничение за ранна диагностика. При други новородени, обаче, патологията започва с явни продроми, като цианоза, хипоксия, хиперкапния и брадикардия.
- ПЪРВИЧНА ИЛИ ПЪРВИЧНА СПОНТАННА ПНЕВМОТОРКА: възниква при липса на явна причина или на белодробни заболявания. По-голямата част от засегнатите пациенти спонтанно се излекуват в рамките на 7-10 дни от началото, без дългосрочно увреждане. Патогенезата обикновено е свързана с разкъсването на така наречените мехурчета, натрупване на въздух, уловено между белия дроб и висцералната плевра. Смята се, че спонтанният примитивен вариант представлява 50-80% от спонтанните форми.
- ВТОРИЧНО СПОНТАННО ПНЕВМОТОРА: колапсът на белия дроб винаги се дължи на белодробно състояние. Симптомите обикновено са по-изразени от примитивната форма и тежестта на клиничното състояние може да постави живота на пациента в риск (по-специално, ако вторичният спонтанен пневмоторакс не е адекватно лекуван). В повечето случаи вторичният спонтанен пневмоторакс засяга лица над 40-годишна възраст.
От патофизиологична гледна точка може да се извърши допълнителна класификация на спонтанния пневмоторакс:
- Открит спонтанен пневмоторакс: въздухът влиза и излиза непрекъснато от плевралната кухина, като по този начин белите дробове се сриват напълно, тъй като се подлагат на въздействието на атмосферното налягане.
- Спонтанен спонтанен пневмоторакс: белите дробове не са се сринали напълно, тъй като комуникацията с плевралната кухина е затворена, така че няма изтичане на въздух.
- Спонтанен пневмоторакс с клапан (или хипертоничен пневмоторакс): това е най-опасният вариант на пневмоторакс. Въздухът прониква в плевралната кухина по време на инспираторния акт, без да излиза по време на издишването: вследствие на това, интраплевралното налягане се увеличава, до буквално смачкване на белия дроб. Това клинично състояние може да застраши оцеляването на пациентите: хипертензивният пневмоторакс може да прогресира, за да предизвика рестриктивен дихателен дефицит и кардиоциркулационен колапс.
Причини и рискови фактори
Спонтанният пневмоторакс може да доведе до разрушаване на белодробните структури и висцералната плевра: подобно състояние спомага за комуникацията на дихателните пътища с гръдния кош, създавайки увреждане.
Видяхме, че само вторичният вариант на спонтанен пневмоторакс е свързан с белодробни заболявания. Следните са най-честите заболявания, наблюдавани при засегнатите пациенти:
- СПИН
- белодробен абсцес
- астма
- ХОББ
- Рак: първичен белодробен карцином, карциноид, мезотелиом, метастатичен саркома
- Хроничен бронхит, свързан с белодробен фибро-емфизем
- гръдна ендометриоза
- варен емфизем (повечето случаи)
- кистозна фиброза
- съдов инфаркт
- белодробни инфекции
- метастаза
- саркоидоза
- Синдром на Марфан (патология, която засяга съединителната тъкан)
- анкилозиращ спондилит
Въпреки че при пациенти с първичен спонтанен пневмоторакс няма видима видима причина, се предполага, че мехурчетата (натрупвания на въздух, които се развиват в белия дроб) и пукнатините (натрупан въздух между белите дробове и висцералната плевра) могат сериозно да повлияят на генезиса на разстройство. Смята се, че при почти всички пациенти със спонтанен пневмоторакс, видеоторакоскопията установява наличието на тези билозни лезии.
Забележки:
Тясната корелация между внезапното проявление на спонтанните симптоми на пневмоторакс и изпълнението на интензивна спортна практика е важна. Всъщност изглежда, че белодробната хипервентилация и мускулната хиперактивност могат да се считат за възможни тригери. В този смисъл най-опасните спортове са вдигане на тежести и подводни дейности. Въпреки това е възможно дори появата или постоянството на особено дразнеща кашлица да предизвика пневмоторакс да се спука.
Въпреки това, при повечето пациенти спонтанният пневмоторакс се появява внезапно, дори в покой.
Задълбочено проучване: как гмуркането може да повлияе на началото на пневмоторакс?
По време на гмуркане въздухът, вдишан от автономния дихателен апарат, трябва да има налягане, равно на това на околната среда; същият въздух обаче се увеличава в обема с намаляването на налягането в околната среда, като по този начин се разширява в участъка на изкачването. Ако увеличаването на обема е прекомерно, се предполага хипотеза за разкъсване на белодробните алвеоли: в тези ситуации преминаването на въздух в плевралната кухина е благоприятно, което води до колапс на белия дроб (което се превръща в пневмоторакс).
Симптоми
С изключение на асимптоматичните случаи, повечето пациенти със спонтанен пневмоторакс страдат от особена "плеврална" болка, ограничена на нивото на засегнатия хемоторакс.
Клиничната симптоматика на началото зависи както от възрастта на пациента, така и от разширяването на пневмоторакса. При засегнатите деца (спонтанен неонатален пневмоторакс), например, най-често се наблюдава трептене, медиастинална вибрация.
Много от хоспитализираните пациенти съобщават за симптоми, съобщаващи за прояви като "силна болка в гърдите ", често свързана с повече или по-малко тежки дихателни затруднения. Задухът ясно се дължи на колапса на белия дроб; изглежда, че младите хора изпитват това разстройство много по-лесно от възрастните хора.
Освен това, сред симптомите, свързани със спонтанен пневмоторакс, не може да липсва възбуда и усещане за задушаване, докладвани от голяма част от пациентите.
Пациентът, страдащ от спонтанен пневмоторакс, е в затруднение, често в очевидно състояние на цианоза. Понякога е възможно да се открие тахикардия (> 135 bpm), югуларен тургор поради засягане на кухите вени и увеличаване на размера на хеморагията, засегната от патологията.
диагноза
Рентгенография на гръдния кош открива натрупания въздух в плевралната кухина, понижаване на диафрагмата, подкожен емфизем и колапс на белия дроб към хилума.
Диференциалната диагноза трябва да се постави с:
- проявата на плеврален излив → симптоматика обикновено се проявява по-малко рязко от спонтанния пневмоторакс
- болка в гръдния кош, плевродина (силна болка на плевралните нерви и междуребрените мускули) и болест на Борнхолм (инфекция на междуребрените мускули с възможно участие на плеврата) → характеризираща се с неприятно и постоянно усещане за задух
- белодробен емболизъм → между симптомите помним хемоптиза и хриповете на нивото на засегнатата област
терапия
Като цяло говорим за еклектично терапевтично поведение, в смисъл, че терапията е хетерогенна и разнообразна, тъй като е подчинена както на причиняващата причина (когато може да се идентифицира), така и на предсказването на спонтанната реабсорбция на лезията. Когато увреждането е леко и засяга малка белодробна част, спонтанното излекуване е предсказуемо: при такива обстоятелства се препоръчва абсолютна почивка.
В избора на терапия се намесват повече фактори, отколкото други. Трябва да се вземат под внимание тежестта на симптомите, възрастта на пациента, степента на респираторния дистрес и основната патология (при откриване).
Дори при липса на симптоми (или в случай на лек дихателен дистрес ), новороденото, страдащо от спонтанен пневмоторакс, трябва да се следи внимателно. Особено внимание трябва да се обърне на наблюдението на сърдечната и респираторната честота, артериалното налягане и артериалното насищане с кислород.
Ако е необходимо, може да се приложи кислород за няколко часа, за да се намали пневмотораксът и да се засили скоростта.
За възрастния мъж и за младежа със спонтанен пневмоторакс терапията на избор е плеврален дренаж или аспирационен дренаж, много полезен както за отстраняване на интраплевралния въздух, така и за предотвратяване на по-нататъшно натрупване.
От медицинската статистика се оказва, че гръдният дренаж за лечение на първия епизод на спонтанен пневмоторакс има много висока степен на успех, оценен на около 90%. Въпреки това, при рецидиви тази стойност пада до 52% (за първия рецидив) и до 15% за втория.
В случай на повтарящи се рецидиви или липса на реакция на плеврален дренаж е възможно да се прибегне до лечение с хирургичен характер. Pelurodesis (благоприятства адхезията на белия дроб към гръдната стена) или плеврактомията (частично хирургично изрязване на теменната плевра) са хирургичното лечение на лечението на пневмоторакс.
При някои специални състояния се препоръчва операция още при първия епизод на спонтанен пневмоторакс. В тези ситуации, операцията е избор на лечение в случай на:
- хемопневмоторакс (натрупване на въздух и кръв в плевралната кухина)
- двустранно пневмоторакс
- регресия в историята на контралатерален пневмоторакс
- хипертоничен пневмоторакс
В заключение, правилно е да се поиска медицинска помощ дори в случай на съмнение за началото на белодробен колапс: в случаи на изключителна тежест, в действителност, неадекватно третираният пневмоторакс може да се дегенерира до предизвикване на сърдечен арест, шок, хипоксемия, дихателна недостатъчност и смърт.
