всеобщност
Ретинобластом (Rb) е злокачествен очен тумор, който се развива от клетките на ретината. Това неоплазма може да се появи във всяка възраст, но началото е по-често в детска възраст преди петгодишна възраст.
Инфантилният рак е агресивен: ретинобластомът може да се разпространи в лимфните възли, костите или костния мозък. Рядко се включва централната нервна система (мозъка и гръбначния мозък).
Около 90% от децата с ретинобластом имат положителна прогноза (шанс за възстановяване), при условие че диагнозата е ранна и лечението започва преди разпространението на тумора. Когато е възможно, целта на медицинската интервенция е да се запази зрението на пациента.
Причини
Серията от събития, водещи до началото на тумора, е сложна. Това започва, когато клетките на ретината развият мутация (или делеция), която включва туморния супресорен ген RB1, разположен върху q14 лентата на хромозома 13 (13q14).
Всяка клетка обикновено има два RB1 гена :
- Ако поне едно копие от гена функционира правилно, ретинобластомът не възниква (но увеличава риска);
- Когато двете копия на гена са мутирани или липсват, се появява неконтролирана пролиферация на клетките.
В много случаи не е ясно какво точно предизвиква промени в RB1 гена (спорадичен ретинобластом); те могат да са резултат от случайни генетични грешки, които възникват, например, по време на размножаването и клетъчното делене. Известно е обаче, че генетичните аномалии, лежащи в основата на ретинобластом, могат да се предават и от родители на деца, с модел на автозомно доминантно наследяване. Това означава, че ако един родител е носител на мутирал (доминиращ) ген, всяко дете ще има 50% шанс да го наследи и 50% да има нормален генетичен състав (рецесивни гени).
| Здравословен нормален индивид | Понякога клетката може да инактивира един от неговите нормални RB1 гени (2 инактивиращи събития са необходими за началото на ретинобластома, по един за всеки алел). | Резултат: няма тумор. |
| Наследствен ретинобластом (с наследен мутант Rb ген) |
| Резултат: прекомерната клетъчна пролиферация предизвиква ретинобластом при повечето хора с наследствена мутация. |
| Ненаследствен ретинобластом (спорадичен) |
| Резултат: само един нормален човек на 30 000 души развива тумора. |
Генетични и молекулярни характеристики
- Ретинобластомът е първият тумор, който е пряко свързан с генетична аномалия (делеция или мутация на q14 лентата на хромозома 13).
- RB1 кодира pRb протеина, който играе ключова роля в клетъчния цикъл: той позволява ДНК репликация и прогресия на клетъчния цикъл, тъй като участва в контрола на транскрипцията на S фазите (G1 → † S).
- В допълнение към ретинобластома, генът RB1 се инактивира в карциномите на пикочния мехур, гърдата и белия дроб.
Наследствена ретинобластом
Децата с наследствен ретинобластом са склонни да развиват заболяването в по-ранна възраст от спорадични случаи. Освен това, тези деца имат повишен риск от други не-очни тумори, тъй като аномалията в RB1 гена е вродена (т.е. присъства от раждането) и засяга всички клетки на тялото (известни като мутация на зародишната линия), включително тези на двете ретините. Поради тази причина децата с наследствена форма често имат двустранно ретинобластом, а не само едно око.
Симптоми
За задълбочаване: симптоми на ретинобластом
Най-честият и явен признак на ретинобластом е аномалният аспект на зеницата, който има сиво-бял рефлекс, когато е ударен от лъч светлина (отражение на левкокория или амавротична котка ). Други признаци и симптоми включват: намалено зрение, болка и зачервяване на очите и забавено развитие. Някои деца с ретинобластом могат да развият страбизъм (непроменени очи); в други случаи може да се открие неоваскуларна глаукома, която след известно време може да доведе до увеличаване на очите (buftalmo).
Раковите клетки могат допълнително да нахлуят в окото и други структури:
- Интраокуларна ретинобластом . Ретинобластомът може да се определи като вътреочен, когато туморът е напълно локализиран в окото. Неоплазия може да бъде намерена само в ретината или други части, като хориоида, цилиарно тяло и част от зрителния нерв. Следователно, вътреочната ретинобластом не е широко разпространена в тъканите около окото.
- Екстраокуларна ретинобластом . Туморът може да се размножи до въздействието на тъканите около окото (орбитална ретинобластом). Неоплазмата може да се разпространи и в други области на тялото, като мозъка, гръбначния стълб, костния мозък и лимфните възли (метастатичен ретинобластом).
Наличието на орбитално удължаване, увеялно засягане и инвазия на зрителния нерв са известни рискови фактори за развитието на метастатичен ретинобластом.
диагноза
В случай на положителна фамилна анамнеза, пациентът преминава редовно очни прегледи за скрининг на рак. Ако вродената ретинобластом е двустранна, тя обикновено се диагностицира през първата година от живота, докато когато засяга само едното око, присъствието на тумора може да се потвърди на възраст около 18-30 месеца.
Клиничната диагноза на ретинобластома се установява с очен очен фундамент. В зависимост от позицията, туморът може да се види по време на обикновен очен преглед, чрез непряка офталмоскопия. Може да се използват техники за визуализация, за да се потвърди диагнозата, да се определи поставянето на тумора (където се установи, до каква степен е широко разпространено, ако то засяга функциите на други органи на тялото и т.н.) и да се определи дали лечението е било ефективно. Проучванията могат да включват ултразвук, компютърна томография (CT) и магнитен резонанс (MRI).
Генетично-молекулярната диагностика е възможна чрез идентифициране на генната мутация RB1. Цитогенетичен (т.е. хромозомен) анализ на лимфоцити от периферна кръв се използва за откриване на делеции или пренареждания, включващи хромозома 13 (13q14.1-q14.2).
лечение
В случая на ретинобластом могат да се използват различни терапевтични възможности.
Целите на лечението са:
- Премахване на тумора и спасяване на живота на пациента;
- Спаси окото, ако е възможно;
- Запазете зрението колкото е възможно повече;
- Избягвайте появата на други ракови заболявания, които също могат да бъдат причинени от лечението, особено при деца с наследствена ретинобластом.
Прогнозата (вероятността за възстановяване) и възможностите за лечение зависят от следните фактори:
- Туморен етап;
- Възраст на пациента и общи здравни условия;
- Локализация, размер и брой туморни огнища;
- Дифузия на рак в други области, в допълнение към очната ябълка;
- Колко вероятно е, че зрението може да бъде запазено в едното или в двете очи.
Повечето случаи на ретинобластом се диагностицират рано и се лекуват успешно, преди ракът да може да метастазира извън очната ябълка, с процент на излекуване над 90%.
Ранна терапия
Лечението на малък тумор, затворено в окото, обикновено включва една от следните възможности:
- Лазерна терапия (фотокоагулация) : фотокоагулацията е ефективна само за по-малки тумори. По време на терапията лазерът се използва за унищожаване на кръвоносните съдове, които доставят неопластичната маса през зеницата. Без източник на кислород и хранителни вещества, раковите клетки могат да умрат.
- Термотерапия: процедурата използва различен тип лазер, за да приложи топлина към туморните клетки. Температурите не са толкова високи, колкото тези, използвани при фотокоагулацията и някои от кръвоносните съдове на ретината могат да бъдат спестени.
- Замразяване на рака (криотерапия) : Криотерапията използва много студено вещество, като течен азот, за замразяване и убиване на анормални клетки. Лекарят използва малка метална сонда, която се поставя вътре или близо до неопластичната маса, преди да се охлади. Този процес на замразяване и размразяване, повтарян няколко пъти при всяка криотерапия, предизвиква смъртта на раковите клетки. Процедурата е по-ефективна, когато туморът е малък и локализиран само в някои части на окото (особено в предната част).
Лечение на по-големи тумори
Най-обширните туморни маси могат да бъдат лекувани с едно от следните лечения, често комбинирани:
- Химиотерапия: Химиотерапията е фармакологично лечение, което използва химически агенти, като циклофосфамид за намаляване на туморите в окото или за елиминиране на остатъчни туморни клетки след други лечения. Химиотерапевтичните лекарства могат да се прилагат орално, интравенозно или интра-артериално. Системната химиотерапия може да се използва и за лечение на дифузна ретинобластома в тъканите извън очната ябълка или други области на тялото.
- Интраартериалната химиотерапия включва инфузия на химиотерапия директно в очната артерия, която се постига чрез микрокатетър, вмъкнат на ингвинално ниво в бедрената артерия; това гарантира безспорни предимства по отношение на по-голяма ефикасност и по-ниска системна токсичност.
- Радиотерапия: лъчетерапията използва високоенергийни лъчи, за да убива раковите клетки или забавя техния растеж.
- Външна радиотерапия . Външната лъчева терапия концентрира силни лъчи на лъчение, генерирани от източник извън тялото.
- Вътрешна радиотерапия (брахитерапия) . Процедурата е възможна, ако туморът не е твърде голям. По време на вътрешно облъчване, устройството за третиране, което се състои от малък диск от радиоактивен материал, временно се поставя близо до ретинобластома. Радиоактивната плака се зашива върху раковите клетки и се оставя на мястото си за няколко дни, по време на което бавно администрира радиация на тумора. Приложението близо до ретинобластом намалява възможността лечението да предизвика ефекти върху здравата тъкан на окото.
- Хирургия: когато туморът е твърде голям, за да се лекува с други методи, може да се планира операция. Пациентите с едностранна ретинобластом могат да се подложат на енуклеационна операция, за да отстранят болното око. Следователно, протези (изкуствено око) се използват за запълване на площта, заета от очната ябълка. Децата, които губят зрението си в един от очите си, обикновено могат да се адаптират бързо към промените. Пациенти с двустранна ретинобластом могат да бъдат подложени на енуклеация, ако зрението не може да се запази с други лечения.
- Операция за отстраняване на засегнатото око (енуклеация). По време на енуклеацията, хирурзите отстраняват очната ябълка и част от зрителния нерв. В тези ситуации интервенцията може да помогне за предотвратяване на разпространението на рак в други части на тялото, но очевидно няма възможност зрението на засегнатото око да бъде спасено.
- Хирургия за поставяне на растение. Веднага след отстраняване на очната ябълка, хирургът вмъква имплант в окото. След изцеление на пациента, очните мускули ще се адаптират към имплантираната очна ябълка, така че тя може да се движи точно като естественото око. Няколко седмици след операцията може да се постави изкуствено око върху импланта. Проследяването е необходимо за 2 или повече години, за да се провери другото око и да се провери за признаци на рецидив в третираната област.
Страничните ефекти от лечението на ретинобластом често могат да бъдат лекувани или контролирани с помощта на лекар. Те могат да включват:
- Физически проблеми, като например затруднено наблюдение, или, ако се отстрани окото, промяна във формата и размера на очната кухина;
- Промени в настроението, ученето или паметта.
- Втори тумор (нови видове рак).
Вижте също: Ретинобластомни лекарства »
Усложнения
Ако туморът се е разпрострял отвъд окото (екстраокуларна ретинобластом), той може потенциално да метастазира цялото тяло и е по-труден за лечение. За щастие обаче това е рядкост.
Лекуваните пациенти представляват риск ретиноблатомът да се повтори в окото или в съседни области. Поради тази причина, след терапевтичната интервенция, лекарят ще планира често проследяване. В допълнение, децата, засегнати от наследствената форма, имат повишен риск от развитие на други видове рак в целия организъм през годините, дори след лечение. Поради тази причина тези пациенти могат да бъдат подложени на редовни прегледи, за да се идентифицира ранно начало на неоплазми.
предотвратяване
За семейства с наследствена ретинобластом
В семейства с наследствена форма на ретинобластом, предотвратяване на появата на тумора не е възможно. Въпреки това, генетично-молекулярните изследвания дават възможност да се знае дали децата са изложени на по-голям риск от развитие на ретинобластом и, в случай на позитивност, да позволят да се планират очни изследвания вече в ранна възраст. По този начин, ретинобластомът може да бъде диагностициран много рано, когато туморът е ограничен и шансовете за лечение и запазване на зрението са все още добри.
Генетичните тестове могат да се използват и за превантивни цели, за да се определи дали:
- Детето с ретинобластом е изложено на риск за други свързани ракови заболявания;
- Има възможност за предаване на генетичната мутация на бъдещите деца.
