всеобщност
Ракът на маточната шийка е едно от най-често срещаните злокачествени новообразувания, засягащи женската генитална система. Патологичният процес включва, по-специално, маточната шийка, т.е. долната част на матката.
Често, в началните етапи, ракът на маточната шийка не предизвиква признаци или симптоми. Въпреки това, заболяването се характеризира с бавна еволюция, което го прави лечимо, ако се диагностицира рано. Поради тази причина е важно да се подлагат на редовни гинекологични проверки и скринингови тестове (като тест на Пап или HPV тест), които са полезни за идентифициране на предракови лезии и намеса преди да се развият в карцином.
Лечението на рака на маточната шийка включва хирургична и лъчетерапия, понякога в комбинация с химиотерапия .
Елементи на анатомията
- Шийката на матката (наричана още врат или харпун) е долната част на матката, кух, крушообразен орган, разположен в женския таз, между пикочния мехур (преден) и ректума (задната част).
- Шийката на матката е в пряка връзка с вагината и се вижда от гинекологичната инспекция като цилиндрична формация с отвор в центъра. Последният представлява края на цервикалния канал, който свързва маточната кухина с вагината.
- Клетките, които подреждат шийката на матката, не са едни и същи: ectocervice е покрита с плоскоклетъчни клетки (като вагината), докато endocervix (по-близо до тялото на матката) има жлезист колонен епител. В преходната зона между тези два типа клетки, наречена squamo-columnar възел, произхождат повечето от туморите на шийката.
Причини и рискови фактори
Туморът на шийката на матката е първият тумор, за който е призната инфекциозна причина. Отговорният микроорганизъм е човешкият папиломен вирус (HPV), вирусен агент, много често срещан в популацията, който се предава главно чрез сексуални средства.
Туморът на шийката на матката е причинен, по-специално, от инфекция на някои видове HPV, главно щамове 16 и 18, свързани с повечето от случаите (около 70%) и участващи в появата на други неопластични заболявания на женска и мъжка полова сфера, на ануса и на устната кухина.
HPV инфекцията обикновено е асимптоматична, така че тези, които са засегнати, не го познават, значително увеличавайки риска от предаване на вируса; изчислено е, че около 75% от жените са го сключили поне веднъж в живота си.
В повечето случаи, HPV инфекцията е напълно преодоляна от нашето тяло, в рамките на няколко месеца, без здравни последици. Въпреки това, когато вирусът не се елиминира от имунната система, инфекцията продължава и насърчава появата на клетъчни аномалии в гениталната област; поради това могат да се развият многобройни заболявания, доброкачествени и злокачествени, които засягат жените и мъжете .
Туморът се предшества от предракови изменения на тъканта, която пресича шийката на матката ( дисплазии ). Някои от тях могат спонтанно да регресират или да останат непроменени; малък процент дисплазии може да се развие в истински тумор, особено в присъствието на някои кофактори (като състояния на имуносупресия или активно пушене).
Обикновено времето между инфекцията и началото на предраковите лезии ( цервикална интраепителна неоплазия или CIN ) е около 5 години; преди да се развие истинският рак на маточната шийка, може да минат 10-15 години.
Тези дълги времена позволяват ефективно да се прилагат скрининговите програми (Pap-тест и HPV-ДНК тест) и да имат отлични резултати по отношение на превенцията.
Забележка. Има над 100 вида човешки папиломен вирус: някои от тях са отговорни за доброкачествени лезии, като брадавици (HPV 6 и 11); други са в състояние да произведат преканцерозни лезии (дисплазии), които, ако не се лекуват, могат да станат инвазивни, развиващи се при рак на маточната шийка (HPV 16 и HPV 18, считани за "високорискови" онкогени, т.е. силно свързани с неоплазия ).
Инфекцията с човешки папиломен вирус (HPV) е необходима, но не и достатъчна причина за развитие на рак на маточната шийка.
Други фактори, които могат да увеличат риска от заболяване, са:
- Липса на редовен медицински / гинекологичен контрол;
- Склонност към многобройни сексуални партньори;
- Тютюнев дим;
- Използване на дългосрочни орални контрацептиви (за повече от десет години);
- Инфекции, предавани по полов път, по-специално от Chlamydia trachomatis или вирус херпес симплекс тип 2 (генитален херпес);
- Семейно предразположение;
- Голям брой бременности;
- Имуносупресивни състояния.
Туморът на шийката на матката може да засегне всички жени, независимо от възрастта, следователно, не само по-зрелите. Едно момиче, което става сексуално активно рано, представлява по-голям риск от заразяване с човешки папиломен вирус.
Следователно, възрастта на риска от инфекция започва в началото на сексуалната активност и въз основа на оценки достига своя връх между 20 и 25 години.
епидемиология
- Ракът на маточната шийка е един от най-често срещаните гинекологични ракови заболявания в света.
- В Европа тя е втората водеща причина за смърт от карцином (след рак на гърдата) при жени на възраст под 40 години. Въпреки това, броят на смъртните случаи, свързани с болестта, продължава да намалява, благодарение преди всичко на въвеждането на скринингови тестове.
- В Италия всяка година се изчисляват около 3500 нови случая на рак на маточната шийка.
Видове
Туморите на шийката на матката са класифицирани според клетките, от които произхождат и са предимно от два вида:
- Плоскоклетъчен карцином : той е най-честата форма (80% от туморите). Развива се от плоскоклетъчните клетки, които изравняват повърхността на екзотервикса; тя засяга предимно жени между 20 и 40 години.
- Аденокарцинома : по-рядко (около 15% от случаите) произтича от трансформацията на жлезистите клетки на ендоцервикса.
По-рядко срещани (3-5% от рака на шийката на матката) са рак на шийката на матката, който има смесен произход ( карциноми на аденоскумоза ).
Признаци и симптоми
Най-често ракът на маточната шийка не причинява симптоми в ранните стадии на развитие; обаче, ранните признаци на HPV инфекция могат да бъдат идентифицирани чрез редовно провеждане на гинекологични проверки. Това също така позволява да се лекуват и разрешават първоначалните тъканни аномалии, по подходящ начин, преди тези дегенерати.
Когато се образува истински тумор, вместо това анормалните клетки на шийката на матката стават ракови и инвазивни, те растат като образуват обемна маса вътре в шийката на матката или нахлуват в околните тъкани.
Като цяло първите предупредителни знаци са:
- Болка в тазовата област или на лумбалното ниво;
- Ненормално вагинално кървене (особено след сексуален контакт, между менструация или при жени в менопауза);
- Увеличени вагинални секрети (понякога неприятно миришещи).
В по-напредналите фази могат да се появят симптоми, дължащи се на туморния растеж и участието на съседни органи:
- Кръв в урината;
- Болки в костите и гърба;
- Оток на долните крайници поради лимфна обструкция на венозната система;
- Загуба на апетит и тегло;
- Запек;
- Обструктивна урея;
- Умора.
диагноза
Често цервикалните пре-ракови заболявания не провокират прояви и обикновено се идентифицират с редовни гинекологични проверки и скринингови програми, насочени към здрави жени без симптоматика.
Когато Пап тестът не покаже никакви лезии, изследването се проваля и жената трябва да повтори изпита след три години; ако изследването е положително, това означава, че цитологичното изследване е открило наличие на анормални клетки.
В последния случай се планират задълбочени диагностични изследвания :
- Колпоскопия : гинекологът използва специален инструмент, наречен колпоскоп, който позволява да се освети врата на матката и да се види, че тя е увеличена. По този начин той е в състояние да потвърди наличието на лезии, да оцени тяхното удължаване и да извърши биопсия.
- Биопсия : състои се от малка колекция от тъкан от шийката на матката, която се подлага на хистологично изследване.
- Магнитен резонанс и компютърна томография : те се използват за оценка дали и до каква степен се разширява туморът.
лечение
Най-подходящата терапевтична пътека е установена преди всичко въз основа на стадия на рак на маточната шийка.
В зависимост от случая интервенциите могат да включват:
хирургия
Този подход е насочен към отстраняване на абнормната тъкан от шийката на матката или от областите, близки до нея. Следователно изборът на вида на интервенцията, която ще се практикува, зависи от степента на тумора.
Когато туморът е в начален стадий и локализиран само на повърхността на шийката на матката, хирургът може да реши да отстрани раковите клетки по метод, подобен на този, използван за лечение на предракови лезии (студено острие или лазерна конизация ). Ако заболяването е нахлуло в дълбоките слоеве на шийката на матката, но е ограничено и не се е разпространило в непосредствено околните части, е възможно да се елиминира туморът, но матката и яйчниците се оставят на място. В други случаи обаче може да се наложи хирургично отстраняване на цялата матка ( хистеректомия ).
Въз основа на разпространението на заболяването (следователно на базата на клиничния етап) може да се посочи и отстраняването на регионалните лимфни възли (таза и / или лумбосакуса), за да се провери възможното им неопластично засягане.
Туморите, разпространени до съседни органи (пикочен мехур и ректум), обикновено се лекуват с радиохимиотерапевтични протоколи и много рядко, в избрани ситуации, с радикални хирургични процедури .
химиотерапия
Това системно лечение може да се прилага самостоятелно (когато раковите клетки се разпространят в други органи) или в комбинация с лъчева терапия или хирургична намеса.
Химиотерапията използва лекарства, които обикновено се дават интравенозно за унищожаване на раковите клетки. Страничните ефекти зависят главно от това кои агенти се използват и включват: загуба на коса, слаб апетит, гадене и повръщане, диария и предразположение към синини.
радиотерапия
Тази терапевтична интервенция използва високоенергийни лъчи, за да увреди раковите клетки и блокира техния растеж; Той се отличава с външна лъчева лъчетерапия и брахитерапия . В първия вариант йонизиращото лъчение се доставя отвън; следователно, тазовата област, която съдържа структури, които ще се лекуват, се облъчва. Вместо това брахитерапията включва поставянето на радиоактивен материал директно във вагиналния канал, за да удари селективно областта, засегната от тумора, без да засяга пикочния мехур и ректума (като по този начин се намаляват страничните ефекти). Процедурата интегрира външна лъчетерапия или се използва при завършване на постоперативното лечение.
предотвратяване
Ракът на маточната шийка може ефективно да се предотврати както чрез ранно откриване и придържане към скрининговите програми, така и чрез HPV ваксинация .
Цитологичният анализ на цервикалната тъкан ( Pap тест ) е в състояние да намали смъртността за този тумор до 80%, докато HPV-ДНК тестът, който идентифицира възможното присъствие на вируса, разкрива ситуация с повишен риск. да се развие предраковата болест, позволява да се идентифицира заболяването в много начални етапи.
Пап тест
Папа тестът (или тестът на Папаниколау) е полезен тест за идентифициране на ранните HPV лезии; поради тази причина се използва при скрининг за рак на маточната шийка. Препоръчва се цитологичен анализ на цервикалната тъкан от 25 години и трябва да се извършва редовно от всички жени (дори асимптоматични) веднъж на всеки три години.
Пап тестът е доста прост: чрез триене на специална шпатула и тампон, гинекологът деликатно улавя някои клетки от най-повърхностните слоеве на шийката на маточната шийка и цервикалния канал. Така събраната проба се извлича върху предметно стъкло, поръсва се с реагент и се изпраща в лабораторията.
Микроскопският анализ на пробата позволява да се идентифицират всички клетки с предракови или туморни характеристики и на базата на тяхната степен на атипичност да се оцени нивото на увреждане на тъканите.
HPV-ДНК тест
HPV тестът (или HPV-DNA тест) позволява да се установи наличието на ДНК на папиломен вирус в клетките на шийката на матката. Следователно, в сравнение с Pap теста, е установено, че жената е получила потенциално онкогенен вирус, дори преди да се развият лезии.
HPV тестът се извършва по начин, подобен на този на Pap теста. Малко количество клетки, взети от шийката на матката, се подлагат на лабораторно изследване за вируса с несъмнени предимства по отношение на чувствителността.
Положителният тест за HPV-ДНК не трябва да е тревожен, тъй като не означава непременно, че има тумор или че ще се развие в бъдеще; изпитът е в състояние да идентифицира, в действителност, дори инфекции, които биха могли да регресират спонтанно. Поради тази причина HPV тестът се препоръчва за жени над 30-35 години
ваксинация
Някои HPV инфекции могат да бъдат предотвратени с двувалентната ваксина (срещу щамове HPV 16 и 18) или четириквалентни (срещу HPV 16, 18, 6 и 11 щамове); наскоро беше предложена и нова валентна ваксина, която също осигурява защита от генитални брадавици.
Протоколът предвижда три инжекции за период от шест месеца, дадени от лекар, медицинска сестра или медицински специалист. За да бъде ваксината ефективна, важно е да завършите целия курс на ваксинация. Освен това, защитният ефект е по-голям, когато се дава в ранна възраст, преди сексуален контакт, тъй като шансовете да са вече в контакт с вируса са ниски.
Поради тази причина в Италия Националната здравна служба препоръчва и предлага безплатна ваксинация на момичета на 11 години (в някои региони безплатната ваксина се запазва до 18 години, а други са разширили програмата и за младите мъже). ). Възрастните хора имат достъп до анти-HPV ваксинацията на намалена цена.
Във всеки случай е необходимо да продължат да се подлагат на редовни гинекологични проверки и скрининг.
