Злокачествена хипертермия на I.Randi

всеобщност

Злокачествената хипертермия е тежка реакция, която обикновено се проявява след прилагане на някои лекарства, използвани под обща анестезия.

По-подробно, злокачествената хипертермия представлява специфично патологично състояние, потенциално смъртоносно, което се проявява при генетично предразположени индивиди след приемането на някои упойващи средства и / или мускулни релаксанти. За щастие, въпреки сериозността си, това е доста рядка патология.

За съжаление, няма специфично лечение за злокачествена хипертермия, но скоростта на интервенция е от основно значение за защитата на пациента.

Какво е това?

Какво е злокачествена хипертермия?

Злокачествената хипертермия е патологично състояние, дължащо се на генетичен дефект, предаван от родители на деца.

По-точно, злокачествената хипертермия е автозомно доминантно наследствено заболяване . Това означава, че - за да бъдеш болен - е достатъчно, че има само един алел, мутиран в двойката хомоложни хромозоми, защото - като автозомно доминантна трансмисионна болест - това винаги ще надделее над здравия алел (не мутирал).

Злокачествената хипертермия, обаче, представлява особена характеристика, т.е. тя се проявява само ако пациентът е изложен на определени лекарства или, по-рядко, ако е подложен на значителен физически стрес. Не случайно това патологично състояние се определя и като " лекарствено-генетичен синдром ".

любопитство

Злокачествената хипертермия е генетично заболяване, което засяга не само хората, но може да се появи и при някои животински видове, като кучета, коне и някои породи свине.

падане

Честота на злокачествената хипертермия при населението

Злокачествената хипертермия може да засегне всеки генетично предразположен индивид, независимо от пола или възрастта. Подробно е изчислено, че синдромът се появява веднъж на всеки 15 000 анестезии при кърмачета и веднъж на всеки 50 000 анестезии при възрастни пациенти.

Симптоми

Симптоми и клинични прояви на злокачествена хипертермия

Симптомите, които разграничават появата на злокачествена хипертермия се състоят от:

• Ненормално и внезапно повишаване на телесната температура, което може да достигне до 45 ° C;
• Повишени нива на въглероден диоксид в кръвта (хиперкапния);
• Увеличаване на калия в кръвния поток (хиперкалиемия);
• Намален кислород в кръвта (хипоксемия);
• Намалени нива на калций в кръвта (хипокалцемия);
• тахикардия;
• тахипнея;
• Дихателна и метаболитна ацидоза;
• Мускулна скованост придружена от болки;
• Мускулни спазми;
• Унищожаване на мускулни влакна (рабдомиолиза);
• Тъмна урина.

Ако не се диагностицира бързо и следователно не се лекува незабавно, злокачествената хипертермия може да доведе до още по-тежки състояния като бъбречна недостатъчност, церебрална исхемия, дихателна недостатъчност, спиране на сърцето и, в тежки случаи, смърт.

Като цяло, симптоматиката се появява в рамките на един час след контакт с лекарството или лекарствата, използвани по време на обща анестезия, но в някои случаи синдромът може да се появи дори след 12 часа.

Причини

Както беше споменато, злокачествената хипертермия е лекарствено-генетичен синдром. Това означава, че болестта се проявява в генетично предразположени индивиди (т.е. които имат добре дефинирана генетична мутация), но само след контакт с определени видове анестетични и мускулно-релаксиращи лекарства. Следователно причините, които водят до появата на злокачествена хипертермия, са всъщност две:

• Генетични мутации;
• Прием на лекарства, използвани в обща анестезия.

Тези причини са тясно свързани помежду си, в отсъствието на която и да е от тях, злокачествената хипертермия не трябва да се проявява, освен в изключително редки случаи, както ще се види в тази глава.

Генетични мутации, които причиняват злокачествена хипертермия

Злокачествената хипертермия се причинява главно от генетична мутация, разположена на хромозома 19, на нивото на гена, който кодира рецептора за ранодин 1 ( RYR1 ген ). Този рецептор е особен вид калциев канал, присъстващ преди всичко върху скелетните мускули, чиято задача е да освободи калциеви йони от калциозомите, разположени в мускулните клетки в отговор на определени сигнали . Освобождаването на калциеви йони води до увеличаване на нивата на този йон в мускулните влакна, което води до неизбежно свиване на същите.

Въпреки това, генетичната мутация на RYR1 гена не изглежда единствената отговорна за този синдром. В действителност, някои случаи на злокачествена хипертермия са свързани с мутация, засягаща CACNA1S гена, разположен на хромозома 1 и кодираща една от субединиците, образуващи L-тип калциеви канали, присъстващи в скелетния мускул. В тази връзка е интересно да се отбележи как тези канали са в състояние в определен смисъл да взаимодействат с рецептора за рианодин 1. Всъщност, след тяхното отваряне, има активиране на гореспоменатия рецептор, което води до бягството. калций от калциозома.

Въпреки това, мутацията, засягаща гена CACNA1S, е идентифицирана само няколко пъти, докато в по-голямата част от случаите мутацията, водеща до появата на злокачествена хипертермия, е тази на RYR1 гена.

Обаче, трябва да се отбележи, че са идентифицирани многобройни варианти на гореспоменатата мутация, които могат да благоприятстват началото на синдрома и следователно да определят какво се определя като чувствителност към злокачествена хипертермия .

Лекарства, които причиняват злокачествена хипертермия

Както многократно е посочвано, злокачествената хипертермия се появява след прилагане на някои видове лекарства, използвани в общата анестезия. По-точно, този синдром се предизвиква от предположението за:

• Халогенирани общи анестетици, като халотан, севофлуран, десфлуран, изофлуран и енфлуран;
• Сукцинилхолин (деполяризиращ миорелаксант, известен също като supramethonium или suxamethonium);
• Decametonium (друго мускулно-релаксантно блокиране на невромускулната връзка).

Поради генетичните мутации, споменати по-горе, след приемането на някои от гореспоменатите лекарства, има неконтролирано повишаване на нивата на калций в скелетните мускулни клетки, което води до хиперметаболизъм и появата на симптоматика, която характеризира злокачествена хипертермия.

Местните анестетици (напр. Лидокаин, мепивакаин и др.), Азотен оксид (или азотен оксид) и мускулни релаксанти като панкуроний, цизатракуриум, атракуриум, мивакурий, векуроний и рокуроний се считат за безопасни и не могат да доведат до злокачествена хипертермия.

Други фактори, които могат да предизвикат злокачествена хипертермия

При наличието на някои от генетичните мутации, споменати по-горе, приемът на лекарства, използвани под обща анестезия, не изглежда да е единственият фактор, способен да предизвика злокачествена хипертермия. В действителност са докладвани случаи, при които синдромът се проявява и в резултат на значителен физически стрес, свързан с прекомерна физическа активност, топлина или инсулт. Тези особени случаи обаче са изключително редки и повечето генетично предразположени лица проявяват злокачествена хипертермия само след приемане на лекарствата, описани по-горе.

диагноза

Как да диагностицираме злокачествената хипертермия?

За съжаление, не винаги е лесно да се диагностицира злокачествената хипертермия, преди тя да се появи. В повечето случаи, всъщност, човек само осъзнава болестта, когато се проявява в средата - или веднага след - хирургична операция, провеждана под обща анестезия.

В момента най-безопасният тест за поставяне на диагноза на чувствителност към злокачествена хипертермия преди операцията включва извършване на мускулна биопсия . Скелетната мускулна тъкан, взета от пациента, е изложена in vitro на действието на халотан и кофеин, за да се оцени неговата контрактилност. Обикновено тестът се счита за положителен, ако едното или и двете вещества са в състояние да индуцират контрактилитета на мускулната тъкан.

Тестът не е прекалено инвазивен, но във всеки случай е биопсия, която като такава трябва да се извършва от медицински персонал, специализиран в операционната зала.

Клинични признаци на възможна чувствителност към злокачествена хипертермия

Генетично предразположени пациенти, които не влизат в контакт с халогенирани общи анестетици, сукцинилхолин и декаметоний, теоретично, не трябва да проявяват злокачествена хипертермия и следователно трябва да водят нормален живот, без да обвиняват определени симптоми.

Въпреки това, има някои клинични признаци, които могат да подозират възможна чувствителност към злокачествена хипертермия и следователно трябва да подтикнат лекаря да проучи по-задълбочено, ако пациентът ги представи. В по-големи подробности тези знаци се състоят от:

• Слаба устойчивост на продължително мускулно усилие (т.е., пациентът се уморява много лесно);
• Наличие на мускулни болки и / или спазми;
• Високи нива на креатин киназа (СК) в кръвта (това състояние е важно за чувствителността към злокачествена хипертермия, ако можете да изключите, че промяната на нивата на СК не е причинена от висок мускулен стрес, не е причинена от сърдечен удар. и не е причинено от приема на лекарства, които могат да предизвикат повишаване на стойностите на СК в кръвта.

забележки

Наличието на едно или повече от гореспоменатите състояния не означава непременно, че пациентът притежава генетичната мутация, която води до появата на злокачествена хипертермия; но без подробни проучвания не е възможно тази възможност да се изключи. Поради тази причина, ако страдате от някое от тези състояния, преди да се подложите на операция под обща анестезия, трябва да уведомите Вашия лекар и анестезиолог.

Патологии, свързани с злокачествена хипертермия

Злокачествената хипертермия е тясно свързана с някои вродени нарушения, засягащи скелетните мускули, като например вродена миопатия с централно ядро ​​и мулти-миникърна болест.

Вродената миопатия на централната сърцевина (или CCD, от английската централна болест) е тясно свързана с въпросния лекарствено-генетичен синдром, тъй като е причинена от мутации в RYR1 гена (същите са свързани с податливостта към злокачествена хипертермия). Не е изненадващо, че повечето пациенти с това заболяване също са податливи на злокачествена хипертермия.

Многомикробното заболяване (или MmD, от английски Multi-minicore Disease) е наследствено невромускулно заболяване, причинено от генетични мутации, които също са локализирани на нивото на RYR1 гена. Всъщност, дори и в този случай, пациентите, страдащи от това заболяване, е по-вероятно да развият епизоди на злокачествена хипертермия в резултат на контакт с лекарства, използвани под обща анестезия.

Кога да извършите мускулна биопсия?

Обикновено, ако пациент проявява някои от гореспоменатите клинични признаци и / или ако страда от някоя от гореспоменатите заболявания, би било препоръчително да се прибегне до мускулна биопсия, особено ако има фамилна анамнеза за злокачествена хипертермия и / или ако пациентът страда от CCD или MmD.

Генетични тестове

Както бе споменато, чувствителността към злокачествена хипертермия може да бъде причинена от различни генетични мутации (различни варианти), които понякога могат да включват и гени, различни от RYR1. За съжаление генетичните тестове, които понастоящем са на разположение за диагностициране на чувствителността към синдрома, изглежда не са в състояние да установят с абсолютна сигурност всички потенциални мутации, дължащи се на податливостта към злокачествена хипертермия.

Грижи и лечение

Има ли лекарство за злокачествена хипертермия?

За съжаление - тъй като това е болест, причинена поне отчасти от генетична мутация - не съществува истинско лекарство за злокачествена хипертермия. Всъщност в момента не е възможно да се намесим в генетичните мутации, които пораждат разстройство. Възможно е обаче да се действа по причината, предизвикваща кризата, или с прилагането на упойващи средства или мускулни релаксанти, използвани по време на обща анестезия.

Лечение на злокачествена хипертермична криза

Лечението на остър епизод на злокачествена хипертермия се състои в незабавното прекъсване на приложението на лекарството, което е довело до синдрома и при непосредственото интравенозно приложение на дантролен натрий (Dantrium®). Последният активен принцип има специфични индикации за лечение на фулминантен хиперметаболизъм на скелетния мускул, характерен за злокачествена хипертермия. Естествено, пациентът също ще претърпи всички подходящи поддържащи терапии (например, 100% доставяне на кислород), за да контролира симптомите, индуцирани от синдрома, за да възстанови нормалните физиологични състояния.

Успехът на лечението на злокачествената хипертермия зависи от скоростта на интервенцията; всъщност, ако не бъде незабавно лекуван, този синдром може да се окаже фатален за пациента.