Левкемия: Диагноза

Какво е левкемия?

Левкемия е неоплазма на кръвта, характеризираща се с пролиферация и натрупване на туморни клонове в костния мозък, периферната кръв и лимфоидните органи.

Заболяването, подозирано на базата на симптоми и физически преглед, се потвърждава чрез лабораторни изследвания и инструментални изследвания. По-специално, анализът на периферната кръв (кръвна картина) и костния мозък (взети чрез аспирация на иглата) позволява да се идентифицират туморните клетки и да се определят техните характеристики. Други тестове за потвърждаване на диагнозата левкемия са радиологични изследвания за оценка на разширяването на черния дроб и далака и възможното участие на други органи.

Обективно изследване

Диагнозата винаги се предшества от откриването на клиничните данни на пациента ( анамнеза ) и физическото изследване, чрез което се търси възможното наличие на уголемени лимфни възли или увеличаването на обема на черния дроб и далака. В допълнение, медицинският преглед позволява да се оцени: общи състояния, повишена температура, изпотяване, загуба на тегло, инфекции, предшестващи анемии или хеморагични епизоди.

Кръвен тест

Пълната кръвна картина и морфологичната оценка чрез периферна кръвна мазка са от основно значение за диагностичната ориентация.

Пълна кръвна картина

Клетъчен брой: брой на червените кръвни клетки, левкоцити и тромбоцити.
Ниво на Hb.

Натривка от периферна кръв

Пробата от периферната кръв, взета от пациента и изпратена в лабораторията за анализ, се подлага на морфологично изследване под микроскоп, за да се установи наличието на бласти.

Определяне на хематохимични параметри : азотемия, гликемия, трансаминази и др.
Биохимичен профил за бъбречна функция, чернодробни ензими и билирубинемия, урикемия, LDH, бета-2-микроглобулинемия (показатели за функционирането на бъбреците и черния дроб).

В случай на левкемия, чрез кръвен тест, като цяло, ние подчертаваме: \ t

Анемия : намаляване на концентрацията на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки;
Тромбоцитопения : намаляване на броя на тромбоцитите;
Левкоцитоза : увеличаване на броя на левкоцитите (по-рядко се наблюдава състояние на левкопения с намаляване на броя на белите кръвни клетки).

Тълкуване на кръвния тест

Забележка: Остра лимфобластна левкемия = LLA; Остра миелоидна левкемия = LMA; Хронична лимфна левкемия = LLC; Хронична миелогенна левкемия = ХМЛ.

Повечето пациенти показват известна аномалия в кръвната картина. Периферният мазок позволява да се подчертае наличието на бласти при пациенти с остра левкемия . При характеризирането на LLA формите е необходимо да се прибегне до прилагане на имунологични техники за пълна диагностична дефиниция, за разлика от LMA, където морфологията и цитохимията са достатъчно показателни, за да се разграничат различните подтипове.
Лимфоцитоза с различна степен (голям брой лимфоцити между 10, 000 и 150, 000 / mm3) трябва да присъства за диагностициране на ХЛЛ. Абсолютният брой на неутрофилите обикновено е нормален; броят на червените кръвни клетки и тромбоцитите леко намалява. Според критериите, кодирани от групата FAB ( френско-американско-британска, която организира морфологични и цитохимични признаци в схеми, които позволяват да се класифицират различни видове левкемия), условие за потвърждаване на диагнозата на LLC е представянето на атипични лимфоцитни елементи (пролифоцити), имунобласти и лимфобласти) по-малко от 10% в левкоцитната формула. Освен това, в периферната лента е възможно да се открият зрели лимфоцити с лоша и негранулна цитоплазма и наличието на сенки на Grumprecht (израз на разкъсване на травматични клетки, типични за LLC).
CML се определя с броя на белите кръвни клетки: хемохромоцитометричното изследване показва левкоцитоза, която може да варира от 20 до 300 x 109 / l WBC (WBC = брой бели кръвни клетки на литър кръв). Морфологичната оценка на периферната кръв разкрива зрели и незрели елементи на неутрофилната гранулоцитна серия и често се наблюдава увеличаване на броя на еозинофилите, моноцитите и / или в частност базофилите. За разлика от левкемичните клонове на LMA, тези клетки са зрели и функционални. Броят на тромбоцитите може да бъде нормален (в 60% от случаите), увеличен (30%) или намален. Картина на скромна анемия може да бъде придружена от констатации за левкоцитоза и / или тромбоцитоза. Алкалната фосфатаза на левкоцитите обикновено е намалена или липсва. Други лабораторни находки, полезни за диагностициране, могат да бъдат представени от високото ниво на урикемия и LDH в серума.
За класифициране на LMA, използването на подходящи паноптични петна (позволяват едновременно наблюдение на всички кръвни клетки) на периферна кръвна мазка и костен мозък, за морфологична характеристика. LMA се диагностицира и чрез демонстриране на доказателства за специфична ензимна активност и наличието на специфични вещества, считани за специфични за някои видове клетки (цитохимично характеризиране).

Костен мозък и изследване на рахицетеза

Костният мозък може да се приема по два различни начина:

Остеомидоларна биопсия
Аспирация на медуларната игла

И двете процедури, извършвани под местна анестезия, се състоят от костна пункция (на нивото на илиачния гребен, гръдната кост или бедрената кост), за да се вземе малко количество кръв от костния мозък и малък костен фрагмент в случай на биопсия.,

Лекарят, използвайки микроскопа, ще изследва пробата, за да се опита да идентифицира наличието на туморни клетки: аспирацията на медуларната игла позволява да се извърши цитологично изследване, докато биопсията позволява да се извърши хистологична характеристика. Събраната проба от костен мозък може също да бъде подложена на други диагностични изследвания: морфологично изследване (микроскопско идентифициране на бластите), цитохимия, поточна цитометрия, цитогенетика и молекулярна биология. Аспирираната костна мозък и биопсията на костния мозък позволяват да се идентифицира вида на левкемията и да се определи вида на терапевтичната стратегия, която трябва да се приеме.

Диагностично изследване, което понякога се използва за задълбочаване на оценката на остра лимфобластна левкемия и остра миелоидна левкемия, е rachicentesi, който се състои от лумбална пункция (в долната част на гърба); Чрез фина игла, поставена между последните два прешлени, се взема проба от цереброспиналната течност (течност, която запълва пространствата около мозъка и гръбначния мозък). Пробата за течност ще бъде изследвана в лаборатория, за да се открият туморни клетки или други признаци на промяна.

Тълкувателни бележки за изследването на костния мозък

Анализът на проба от костен мозък установява диагнозата левкемия. Морфологията на бластите дава възможност да се прави разлика между LLA и LMA .
- Костният мозък, в LLA, обикновено се представя с хомогенен и забележим инфилтрат от лимфобластите, малки и с лоша цитоплазма, които заместват нормалните елементи на костния мозък. За диагностицирането на AML, 30% от ядрените клетки в аспирата трябва да бъдат бласти с миелоиден произход.
- Миелобластите се характеризират с телата на Auer, които са множество групи от синьо-сив гранулиран материал, образувайки удължени игли, видими в цитоплазмата на левкемичните клонове. Наличието на тела на Auer е диагностично за LMA, тъй като тези структури не се появяват в LLA.
В LLC, медуларната аспирация на иглата показва променлива лимфоцитна инфилтрация между 40% и 95% от общите клетки.
В случай на ХМЛ, медуларният аспират разкрива забележима хиперцелулоза с хиперплазия на гранулоцитната и често мегакариоцитна серия. Биопсията на костен мозък потвърждава миелоидната хиперплазия с изразено намаляване на еритроидния компартмент и почти пълно изчезване на мастния компонент. Вътрешността на ретикуларните влакна на костния мозък може да бъде нормална или леко повишена (медуларната фиброза корелира с по-напредналите стадии на неоплазма).

Имунофенотипен анализ

Многопараметричната поточна цитометрия, приложена към клетките в кръвната или костния мозък, позволява да се характеризира по-дълбоко клетъчната популация, участваща в патологията: имунофенотипирането, след маркиране с моноклонални антитела, позволява да се идентифицират специфични антигени от повърхността, позволявайки следователно типизацията на клонингите (различава, например, моноклоналната експанзия В или CD5 + в LLC).

Тълкувателни бележки за имунофенотипния анализ

При лимфоидните левкемии определянето на имунофенотипа позволява характеризиране на лимфоцитите: с цитофлуориметрия се установява произходът на лимфобластите (различава В-клетките от Т). LLC експресира някои повърхностни антигени като CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 и др. Освен това, цитометрията позволява да се демонстрира наличието на повърхностен Ig и на моноклоналната експресия в лимфоидните левкемии (пример: всички клетки експресират само леки вериги на Ig от тип κ или само от тип λ). Туморните клетки съответстват на незначителна субпопулация от В клетки, които експресират върху клетъчната повърхностен имуноглобулин М (IgM) и имуноглобулин D (IgD) или антиген CD5 +, свързан с Т клонове.
Някои специфични антигени на миелоидния род, като CD13, CD33, CD41 и др. те са използвани за диагностициране на LMA : определянето на имунофенотипа чрез използването на моноклонални антитела показва повече или по-малко специфични повърхностни и / или цитоплазмени маркери, което позволява да се идентифицират различните етапи на клетъчната диференциация.

Цитогенетичен и молекулен анализ

В лабораторията изследваме хромозомите, гените и експресията на транскриптите, получени от кръвни клетки, костен мозък или лимфни възли, за да установим вида на левкемията.

Конвенционален цитогенетичен анализ (реконструкция на кариотип): изследване, което открива наличието на хромозомни аномалии в патологичните клетки. Този анализ разпознава "първичните" аномалии (присъстващи във всички анормални клетки), отговорни за ранните етапи на трансформация. Идентифицира "вторичните" изменения, отговорни за фазите на клоновата еволюция. Той трябва да идентифицира лезии, които не са свързани с патогенезата на заболяването, тъй като е прост израз на генетична нестабилност.
Молекулярно-цитогенетичен анализ : FISH (флуоресцентна in situ хибридизация) е изследване, което съчетава компетентността на цитогенетиката и молекулярните техники. Флуорохром-маркираните проби позволяват да се открие в хромозомите или в интерфазните ядра присъствието на ДНК последователност от порядъка на десетки и стотици Kb.
Методи на молекулярната биология : PCR (чувствителна аналитична техника, която открива наличието на "редки" клетки), RT-PCR (PCR предшествано от обратна транскрипция) и др.

Тълкувателни бележки относно цитогенетичния и молекулярния анализ

За диагностицирането на хроничната миелоидна левкемия са необходими цитогенетични тестове. Филаделфийската хромозома може да се види в 90-95% от случаите на ХМЛ. Използването на FISH (флуоресцентна in situ хибридизация), използвайки специфични сонди за BCR и ABL гени, позволява да се определи количествено положителният Ph клон. RT-PCR анализът определя типа на BCR / ABL транскрипта. По-специално, подробният анализ на трите различни транскрипта (p210, p190, p230), а след това и на различните анормални протеини, позволява да се документира, че те са по-често свързани с различни фенотипове на заболяването: p210 - чести при CML, рядко при LLA ; p190 - често в LLA, рядко в CML, рядко в LMA; p230 - LMC със силно присъствие на зряла гранулоцитна популация.
LMA се характеризира с многобройни хромозомни аномалии, които са били и продължават да бъдат идентифицирани: те позволяват по определен начин да се разграничат de novo (примитивни начални) левкемии от вторичните. Следователно цитогенетичните и молекулярни изменения представляват точно препратка за идентифициране на специфични маркери на различните видове LMA, важни за диагностиката и за прогностичните последствия.
Цитогенетичният анализ на LLA показва наличието на клонови хромозомни аберации при 90% от пациентите. 30-50% от LLA формите представляват псевдодиплоиден кариотип, докато 30% имат хипердиплоидна структура (промени в броя на хромозомите). По-често срещаните структурни аберации са: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q-,
Цитогенетичните аномалии, открити в LLC, включват: +12 (тризомия на хромозома 12, налична в 25% от случаите), 14q +, структурни изменения на хромозомите 13, 11, 6, 17 (по-специално, заличаване на дългата ръка на хромозомите 13, 6 и 11 и делецията на късата ръка на хромозома 17). Сред биологичните фактори, които са необходими, са идентифицирани: мутацията на гените, които регулират производството на Ig, експресията на протеина ZAP-70 (тирозин киназа, експресирана в нормални Т лимфоцити: една от мутациите му определя по-лоша прогноза), изразяването на 'онкоген р53.
В LLA, типично откритите аномалии са: транслокацията t (8; 21) между хромозоми 8 и 21, която определя произхода на молекулен маркер, наречен AML1 / ETO; t (15; 17) и молекулната мутация PML / RAR alfa; изменения, включващи хромозомната лента 11q23 и хромозома 3.

При формулирането на диагнозата лекарят може да предпише други анализи, свързани с проявата на симптомите и вида на левкемията. Тези тестове могат да бъдат свързани например с рентгенография на гръдния кош и ултразвуково изследване на корема, за да се покаже подуване на лимфните възли или други симптоми, като например увеличаване на размера на черния дроб или далака.