здраве на сърцето

Аортна дисекция

Какво е аортна дисекция?

Терминът аортна дисекация - или аортна дисекация, ако предпочитате - идентифицира сериозно медицинско състояние, при което вътрешният слой ( интимната туника ) на най-голямата артерия на организма ( аортата ) е засегнат от разкъсване, през което прониква кръвта и определя образуването на фалшив лумен .

Аортната дисекация често се причинява от влошаване или увреждане на стената на кръвоносните съдове. В случай на разкъсване на фалшивите канали с изтичане на кръв през външната стена на аортата ( адвентиатен навик ), дисекцията често е фатална.

Обикновено това съдово заболяване се свързва с хипертония, която се среща при повече от две трети от пациентите. Аортна дисекация може да бъде причинена от вродени дефекти и нарушения на съединителната тъкан, като синдром на Марфан и синдром на Ehlers-Danlos. Други причини са артериосклерозата (втвърдяване на артериалната стена) и дегенеративни и възпалителни процеси на сърдечносъдовите структури. В редки случаи аортната дисекация възниква случайно по време на поставянето на катетър в артерията (например по време на аортография или ангиография) или при извършване на хирургична процедура.

Аортната дисекация показва внезапна и пулсираща болка в гърдите и между раменете. Симптомите първоначално могат да симулират тези на други заболявания, което води до потенциални закъснения в диагнозата. Обаче, когато рано се диагностицира аортна дисекция, шансовете за оцеляване нарастват значително. Ето защо своевременното лечение може да допринесе за спасяването на живота на пациента.

Всеки може да развие аортна дисекция, но състоянието е по-често при мъже на възраст между 60 и 70 години.

Патогенеза

Подобно на всички артерии, дори и стените на аортата се състоят от три слоя, разположени една върху друга: интимната (най-вътрешната), междинната и външната или адвентицията.

Интимната е в пряк контакт с кръвта, която тече вътре в аортата и се състои главно от ендотелна лигавица и подлежащия съединителен слой. Междинната туника съдържа съединителна и мускулна тъкан, а адвентицията образува обвивка от съединителна тъкан около съда.

При дисекция на аортата, първоначалното събитие се състои в разкъсване на интимната туника на аортата. Поради високите налягания, на които е подложен, постепенно се развива разделяне или разслояване между слоевете на стената на аортата (интима и среда). Това явление позволява проникването на кръв под налягане в междинния слой и създаването на фалшив лумен .

Аортната дисекция може да протече проксимално (по-близо до сърцето), дистално (далеч от сърцето) или в двете посоки. Ако лъжливият лумен се простира, той може да упражнява натиск върху други клони на аортата, което води до стесняване на включените съдове и намаляване на кръвния поток, който минава през тях.

Предразполагащи фактори

Аортна дисекация основно се дължи на разкъсването на отслабената зона на стената на аортата.

Основните рискови фактори за аортна дисекация са:

  • Артериална хипертония : прави съдовата тъкан особено податлива на скъсване;
  • Атеросклероза ;
  • Възпаления на аортата ;
  • Аортна аневризма ;
  • Придобити аортни валвулопатии ;
  • Вродени сърдечно-съдови аномалии : двусупещен аортен клапан (вроден дефект на аортната клапа) и коорктация на аортата (стесняване на кръвоносните съдове);
  • Травматични наранявания : рядко аортните дисекции могат да бъдат причинени от травма по време на пътнотранспортно произшествие, операция или усложнение на сърдечна катетеризация.

Някои заболявания са свързани с отслабване на аортата и поради техните клинични характеристики те излагат пациента на по-голям риск от страдание от аортна дисекция:

  • Синдром на Марфан: пациентите имат вродена предразположеност към някои сърдечно-съдови заболявания. Също така началото на дисекция на аортата е доста често срещано явление, което се дължи на характерната слабост на кръвоносните съдове в резултат на заболяването.
  • Синдром на Ehlers-Danlos: тази група заболявания засяга главно съединителната тъкан и се характеризира с хипер-еластичност на кожата, сухожилията на сухожилията и крехките кръвоносни съдове.
  • Синдром на Търнър: това нарушение може да доведе до високо кръвно налягане, проблеми със сърцето и редица други състояния.

Други потенциални рискови фактори включват:

  • Злоупотребата с кокаин е свързана с аортна дисекация, вероятно поради временното повишаване на кръвното налягане и катехоламиновите шипове;
  • Рядко при здрави жени по време на бременност се появяват аортни дисекции;
  • Други рискови фактори са пушенето и хиперхолестеролемията .

Симптоми

Всички пациенти с аортна дисекация изпитват болка, обикновено внезапна и мъчителна, често описвана като сълза. Обикновено този симптом се усеща в гърдите, но може да се усети и в горната част на гърба, между раменете.

Симптомите на аортна дисекация са:

  • Внезапна и тежка болка в гърдите или горната част на гърба, често описвана като усещане за разкъсване или рязане, което излъчва врата или по гърба.
  • Загуба на съвестта (припадък);
  • Диспнея (задух);
  • Внезапна затруднена реч, загуба на зрението, слабост или парализа на едната страна на тялото;
  • Изпотяване;
  • Разлика на кръвното налягане в крайниците, от дясната и от лявата страна на тялото.

С напредването на болестта фалшивият лумен може да запуши една или повече артерии, които се разклоняват от аортата, блокирайки притока на кръв. Преките последици варират в зависимост от засегнатите кръвоносни съдове и включват:

  • Стенокардия, поради участието на коронарните артерии;
  • Параплегия, исхемия на гръбначния мозък и парестезии, дължащи се на участието на гръбначните артерии;
  • Исхемия, дължаща се на участието на дисталната аорта;
  • Внезапна коремна болка, с възможен инфаркт на червата, ако участват мезентериални артерии;
  • Неврологичен дефицит, ако се касае за каротид.

Когато налягането, предизвикано от кръвта, надвиши критичната граница, външната аортна стена (adventitia coat) може да се счупи. Кръвта може да излезе от аортната дисекция и да се разпространи в плевралното пространство, в медиастинума или в перикарда (между двата слоя мембрани, които обграждат сърцето). Перикардният излив, по-специално, може да причини сърдечна тампонада, патологично състояние, което е животозастрашаващо.

Усложнения

Аортна дисекация може да доведе до:

  • Смърт, причинена от тежко вътрешно кървене;
  • Увреждане на органи, като бъбречна недостатъчност;
  • Ход;
  • Увреждане на аортната клапа и аортна недостатъчност.

диагноза

Бързото формулиране на диагнозата може да бъде трудно, тъй като аортната дисекация предизвиква различни симптоми, които понякога приличат на тези на други заболявания.

Диагнозата може да се определи чрез следните изследвания:

  • Рентгенография на гръдния кош : това е първата стъпка за идентифициране на някои признаци на аортна дисекция. Рентгеновите лъчи показват разширяване на медиастинума, присъстващ в повечето симптоматични лица с възходяща аортна дисекция. Въпреки това, тестът има ниска специфичност, тъй като много други условия могат да определят същия резултат.
  • Компютърна томография (КТ) с контраст : може бързо и надеждно да открие аортна дисекция, така че е полезна при спешност.
  • Електрокардиограма (ЕКГ) : не притежава характерни черти, но може да бъде включена в диагностичния път.
  • Магнитно-резонансна томография (МРТ) : в момента магнитно-резонансната образна диагностика е референтен тест за откриване и оценка на аортната дисекция. Изпитът за ЯМР произвежда триизмерна реконструкция на аортата, която позволява на лекаря да определи местоположението на сълзите на интимата, участието на съдовете и всички вторични прекъсвания.
  • Трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) : ултразвуковата сонда се вкарва през хранопровода и се поставя близо до сърцето и аортата, като позволява ясно виждане на сърцето и неговите структури. TEE също позволява откриване на много малки аортни дисекции.

Прогноза и терапия

Аортна дисекация е спешна медицинска помощ, която изисква незабавно лечение. Терапията може да включва операция или фармакология, в зависимост от частта на участващата аорта. Без лечение приблизително 75% от хората умират в рамките на първите 2 седмици, главно поради усложнения, свързани с дисекцията. При лечението около 70% от пациентите с дисекция в първата част на аортата (възходяща част) и около 90% от тези, които представят заболяването без участието на възходяща аорта, имат положителна прогноза.

Хората с аортна дисекация се приемат в интензивно отделение, където жизнените им показатели (пулс, кръвно налягане и дихателна честота) се наблюдават внимателно. Смъртта може да настъпи няколко часа след началото на заболяването. Ето защо, възможно най-скоро, лекарствата (като цяло, нитропрусид плюс бета-блокер) се прилагат своевременно, интравенозно, за да се намали сърдечната честота и кръвното налягане, като се поддържа достатъчно количество кръв към мозъка, сърцето и бъбреците. Намаляването на кръвното налягане спомага за ограничаване степента на дисекция.

Малко след стабилизирането чрез лекарствена терапия лекарите трябва да решат дали да препоръчат операция или да продължат лечението. Хирургията често е показана за дисекции, включващи първите няколко сантиметра от аортата (по-близо до сърцето), освен ако усложненията правят риска, свързан с операцията, твърде висок. За дисекции, разположени в области, далеч от сърдечния мускул, лекарите могат да решат да продължат лекарствената терапия. Въпреки това, операцията винаги е необходима, когато дисекцията на артерията причинява изтичане на кръвта, спиране на кръвоснабдяването на краката или жизнените органи, причинява появата на тежки симптоми, има тенденция да се разпространява или се появява при човек със синдром на Марфан. По време на операцията хирурзите отстраняват засегнатия участък на аортата, затварят фалшивия лумен и възстановяват кръвоносния съд със синтетична протеза. Отстраняването и възстановяването отнема около 3-6 часа, а престоя в болницата е около 7-10 дни. В някои случаи може да се постави ендоваскуларен стент. Тази процедура отнема от 2 до 4 часа, а болничният престой отнема около 1-3 дни.

А-тип аортна дисекция (класификация по Станфорд)

Тип А е най-честата и опасна форма на аортна дисекция.

Характеризира се с разкъсване на възходящата част на аортата, а хирургията е избор на лечение. По време на процедурата хирурзите отстраняват участъка от засегнатата аорта, блокират влизането на кръв в стената на аортата и реконструират кръвоносния съд със синтетичен присадка. Някои хора с А-тип аортна дисекация ще трябва да преминат едновременно с аортна клапа, ако участват в заболяването.

Артна дисекция тип В

Артната дисекция тип В включва разкъсване в низходящата аорта, което също може да се простира в корема. Пациентите в този случай могат да бъдат лекувани с лекарства или хирургично. При пациенти, които имат асимптоматична дистална аортна дисекация, лекарствената терапия е достатъчен вариант. Хирургичните възможности за асетично дисекация от тип В са подобни на процедурите, използвани за коригиране на дисекция на А-тип.Понякога, стентове могат да се използват за възстановяване на кръвоносния съд.

наркотици

Аортните дисекции могат да бъдат лекувани с лекарства - като бета-блокери (напр. Лабеталол и есмолол) и натриев нитропрусид - които облекчават кръвното налягане на стената на аортата и спират прогресията на заболяването. Чрез намаляване на кръвното налягане е по-малко вероятно аортното дисекация да се влоши. Тези лекарства могат също да бъдат използвани за подготовка на пациента за операция.

След лечението, много пациенти, включително тези, лекувани хирургично, получават лекарствена терапия за поддържане на ниско кръвно налягане. Дългосрочната медикаментозна терапия обикновено се състои от употребата на бета - блокери или блокер на калциевите канали, плюс друго антихипертензивно лекарство, като инхибитори на АСЕ ( инхибитори на ангиотензин конверсионния кодер). Ако пациентът е атеросклеротичен, се правят промени в диетата и се посочват лекарства за понижаване на холестерола.

Периодични проверки могат да се използват за наблюдение на аортната дисекация и за бързо реагиране при всякакви късни усложнения, като например началото на друго сълзене на интимата или развитието на аневризми в отслабената аорта (всички състояния, които могат да изискват хирургично възстановяване).