ендокринология

Синдром на Морис - синдром на андрогенна нечувствителност

всеобщност

Синдромът на Морис - известен също като синдром на андрогенна нечувствителност или феминизация на тестисите - е вродено състояние, което е резултат от нарушена чувствителност на отделен мъж към андрогени.

Андрогените са мъжките полови хормони; техният максимален показател е тестостерон.

Според нивото на нечувствителност лекарите са признали наличието на синдром на частична нечувствителност към андрогените и синдром на пълна андрогенна нечувствителност. В първия случай пациентът може да бъде носител на мъжки и женски гениталии; във втория случай тя представлява външния генитален апарат на жена, затова се счита за женско лице.

За съжаление, няма терапевтично средство, което да възстанови чувствителността на клетките към андрогените; единствените налични лечения днес са симптоматични.

Кратко описание на сексуалните хромозоми

Във всяка клетка здравият човек има 46 хромозоми (подредени в 23 двойки), в които се намира целият генетичен материал, по-известен като ДНК .

Сред тези 46 хромозоми има две, които имат задачата да определят пола на човек и поради тази причина се наричат секс хромозоми .

При жените присъстват двата полови хромозома от тип X; при мъжете, от друга страна, има полова хромозома от тип X и полова хромозома от типа Y.

Наличието на Y-хромозома при мъжки индивиди е от съществено значение за развитието на тестисите ( мъжки гонади ) и за предотвратяване на образуването на яйчниците в пренаталната фаза.

Също като другите 22 двойки хромозоми, дори и половите хромозоми се наследяват от родителите: единият идва от бащата, а другият - от майката.

Какво е синдром на Морис?

Синдромът на Morris - известен също като синдром на андрогенна нечувствителност или тестикуларна феминизация - е патологично състояние с различна тежест, което се дължи на частична или пълна неспособност на мъжките клетки да реагират на андрогени (т.е. мъжки полови хормони).

Тъй като при човека андрогени са отговорни за съзряването на първични и вторични сексуални характеристики, тази нечувствителност води до липса (или непълна) развитие на външни гениталии и на всички тези особени характеристики на мъжки субект.

Важно е да се уточни, че гореспоменатата андрогенна нечувствителност вече съществува по време на вътрематочен живот.

Най-важният андроген: тестостерон

Тестостеронът е андрогенът.

Продуциран от така наречените тестикуларни клетки на Leydig, под прякото влияние на лутеинизиращия хормон ( LH ), той има важни функции. Всъщност той е основната причина за съзряването и развитието на външните гениталии, появата на вторични сексуални характеристики (брада, мустаци, косми, понижаване на тонуса на гласа и др.), На растежа на пубертета, на сперматогенезата, на развитието на либидото и др.

Въпреки че е андроген, тестостеронът присъства, макар и в малки количества, дори при жени. Сред женските индивиди производството му принадлежи на яйчниците (женските гонади), но винаги се влияе от лутеинизиращия хормон.

И при мъжете, и при жените, приносът за синтеза на тестостерон идва от надбъбречната кора.

ВИДОВЕ СИНДРОМ НА MORRIS

Въз основа на нивото на реакция към андрогените, лекарите разграничават синдрома на Морис при:

  • Синдром на пълна андрогенна нечувствителност . В този случай клетките на организма са напълно нечувствителни към андрогените. Това предполага отсъствие, отвън, на мъжки сексуални характеристики и присъствие, винаги навън, на женски сексуални характеристики (вагина, женски гърди и соматични характеристики, характерни за една жена).

    Въпреки наличието на X и Y половите хромозоми, носителите на пълен андроген-нечувствителен синдром се разглеждат и отглеждат като реални жени. В сравнение с последните обаче им липсва матката, яйчниците и фалопиевите тръби, така че те не са плодородни.

  • Частична нечувствителност към андрогените . В този случай клетките на тялото само частично реагират на андрогените. Степента на чувствителност варира в зависимост от субекта и това влияе върху развитието на външните сексуални характеристики. Например, ако нечувствителността е едва спомената (т.е. има добър отговор към андрогените), външните сексуални характеристики ще бъдат чисто мъжествени (с известна аномалия и пълно отсъствие на женски характеристики); ако вместо това нечувствителността е със средна степен, засегнатият индивид може да има както мъжки, така и женски външни сексуални характеристики.

епидемиология

Синдромът на нечувствителност към андроген е много рядко състояние.

Всъщност, според някои статистически изследвания, пълният тип ще се открие при новородено на всеки 20 000, докато частично тип при новородено на всеки 130 000.

Причини

Синдромът на Morris се появява след мутация на AR гена .

AR генът се намира в половата хромозома X и произвежда протеин, който изпълнява функцията на андрогенен рецептор (NB: на английски, AR означава Androgen Recepetor, на италиански, за андрогенни рецептори ).

РОЛЯ НА АНТРОГЕННИЯ РЕЦЕПТОР

За да взаимодействат с клетките и да инициират развитието на мъжките сексуални характеристики, тестостеронът и другите андрогени се нуждаят от връзка между тях и клетките-мишени. Свързващият елемент е протеинът, получен от AR гена, наречен на андрогенния рецептор.

При здрави мъжки индивиди, андрогенният рецептор присъства в адекватни количества и това позволява тестостеронът да развива развитието на сексуални черти, както по време на развитието на плода, така и през целия живот.

Обратно, при мъже със синдром на Morris андрогенният рецептор отсъства или присъства в малки количества и тази аномалия причинява тестостерон, въпреки че присъства в адекватни количества, да бъде напълно неефективен.

МУТАЦИЯ Е СЛУЧАЙНО ИЛИ СРЕДНА?

Генетичните изследвания показват, че AR мутацията може да се появи спонтанно, малко след зачеването, или може да бъде предадена от майката чрез наследяване .

Според някои статистически данни, 1/3 от случаите на синдром на андрогенна нечувствителност се дължат на спонтанни мутации, които настъпват скоро след зачеването, докато останалите 2/3 се дължат на мутации, предавани от майката с променения AR ген.

Наследяване на синдрома на Морис

Наследствената форма на синдрома на Морис е пример за наследствено заболяване, свързано с Х-хромозомата.

Тези патологии имат различни последствия, някои от които заслужават да бъдат запомнени:

  • Обикновено болните са мъже. За да разберем защо, трябва да напомним на читателите, че мъжете имат само един полова хромозома X, докато жените имат две. Това означава, че при хората последствията от мутацията върху Х са непоправими, докато при жените те се уравновесяват от присъствието на друг здрав Х.
  • Жените със здрави Х-хромозоми и мутирали X-хромозоми се наричат ​​здрави носители.

    Здрав носител, който се присъединява към здрав мъж, има 25% шанс за раждане на болно мъжко дете. Останалите 75% са разделени по равно между: здраво дете, здрава дъщеря и здрава дъщеря.

  • Болните жени произлизат от обединението на здрава жена с болен човек. Това са много редки ситуации, тъй като често мъжете с наследствени заболявания, свързани с Х-хромозомата, нямат възможност да имат деца.

Симптоми и усложнения

Носителите на синдрома на Морис обикновено не са плодови мъже, така че не могат да имат деца.

Добре е обаче да се разгледа отделно типологията на пълната нечувствителност и тази на частичната нечувствителност, тъй като симптомната картина не винаги е сменяема.

ПОСЛЕДИЦИ ОТ ВЪЗМОЖНОСТТА? ПЪЛЕН

При мъжки субект пълната андрогенна нечувствителност определя:

  • Развитието на женските сексуални характеристики е само отвън . Влагалището може да достигне дължина, равна на 2/3 от тази на нормалната жена, докато гърдата се увеличава през годините, когато започва женската пубертета (между 8 и 14 години).
  • Крипторхизъм (считан за тестис) двустранно . Тя се състои в липсата на спускане на двата тестиса в скротума (NB: при субектите със синдром на андрогенна нечувствителност скротумът не е там). Често този проблем води до ингвинална херния.
  • Липса или изключително намалено присъствие на аксиларни и срамни косми . Те обикновено се формират през годините на пубертета, благодарение на действието на тестостерон.
  • Липса на акне . Акнето е резултат от андрогенна реакция, типична за пубертета. Липсата на акне е клиничен признак, който в областта на диагностиката има определено значение.

Освен това е добре да си спомните какво вече е казано за анатомията на вътрешните органи: хората със синдром на Морис (независимо от степента на нечувствителност) нямат матка, яйчници и фалопиеви тръби, тъй като те са XY индивиди.

ПОСЛЕДИЦИ ОТ ВЪЗМОЖНОСТТА? ЧАСТИЧНО

Появата на хора със синдром на частична андрогенна нечувствителност зависи от това колко нечувствителни са към мъжките хормони.

Ако нечувствителността е умерено тежка, пациентът може да представи:

  • Почти пълна вагина.
  • Скица на мъжките гениталии.
  • Типично женска гърда, която се развива в годините на пубертета.
  • Един или и двата тестиса се считат, с възможност за ингвинална херния

Ако вместо това нечувствителността е от умерено-лека степен, носителят на синдрома на Морис може да има:

  • Мъжките полови органи са нормални (редки) или почти нормални. Сред аномалиите на гениталиите хипоспадията е много честа, това е състоянието, при което отварянето на уретрата не се намира на върха на главичката, а в точка по вентралната страна на пениса.
  • Скица на вагината. То обаче е много рядко.
  • Тенденцията към развитие на женска гърда се редува.

Усложнения

Сред усложненията на синдрома на Морис са:

  • Безплодие . Тя засяга почти всички носители на състоянието. Случаи на пациенти, които са в състояние да имат деца, са истинска рядкост: те обикновено са индивиди с почти нормална андрогенна чувствителност.
  • Депресия и самочувствие . Осъзнаването, че принадлежиш на несигурен секс, нито напълно мъжествен, нито напълно женски, обикновено има сериозни последици за настроението и настроението на пациентите.
  • Рак на тестисите . Появата на крипторхизъм вероятно влияе върху външния му вид.

диагноза

Ако нечувствителността на andensis е частична, лекарите могат да идентифицират синдрома на Морис още малко след раждането, тъй като гениталиите имат някои подозрителни характеристики (едновременно присъствие на пенис и вагина и т.н.).

Ако вместо това нечувствителността е пълна, следродилната диагноза е доста невероятна, поради простата причина, че новороденото има външен вид на цялото дете. Следователно в тези ситуации индивидуализацията (или поне началото на подозрение) обикновено се случва съвместно с годините на женския пубертет, тъй като тези типични процеси в този стадий на живота не се случват: менструация (те служат на матката, яйчниците). и фалопиевите тръби), растеж на срамната и аксиларната коса и появата на акне.

Ингвинална херния и препубертатна диагноза

Появата и последващото хирургично лечение на тежка ингвинална херния, появяваща се през първите години от живота, може да се окаже фундаментално за препубертатна диагноза на синдрома на пълна андрогенна нечувствителност.

Всъщност хирургията включва разрез, който разкрива разгледаните тестиси и тези присъствания, при предмет, който дотогава е бил дете, са доста подозрителни и заслужава по-нататъшно разследване.

ИЗПИТИ НА КРЪВ И ЕКОГРАФИЯ

За да задълбочат ситуацията, лекарите често прибягват до кръвни изследвания и ултразвук на корема .

Чрез кръвни тестове се измерват нивата на тестостерон. При пациенти с синдром на Morris, количеството на този андроген е нормално; проблемът всъщност засяга други елементи.

С помощта на ултразвук, обаче, можем да видим отсъствието на вътрешни репродуктивни органи, т.е. матка, яйчници и фалопиеви тръби.

ДИАГНОСТИКА ПРЕД РОЖДАНЕ

Диагнозата преди раждането е доста рядка, защото лекарите рядко търсят такова необичайно заболяване, като синдром на Морис.

Въпреки това те позволяват пренатална идентификация на синдрома на андрогенна нечувствителност:

  • Villocentesis, който се състои в събирането и последващите лабораторни анализи на хорионни въшки. Обикновено се случва между 10-та и 12-та седмица от бременността.
  • Амниоцентезата, която се състои в събирането и в последващия лабораторен анализ на околоплодната течност, т.е. на течността, която заобикаля и предпазва плода по време на неговото развитие.

    Обикновено се извършва между 16-та и 18-та седмица на бременността.

лечение

Предговор: генетичната мутация, която причинява синдрома на Морис, е присъща на генетичното наследство и е невъзможно да се коригира. Следователно, нечувствителността към андрогените е невъзстановима ситуация.

Първото нещо, което родителите трябва да направят, когато разберат, че детето им страда от синдрома на Морис, е да се свържат с екип от лекари, специализирани в лечението на това заболяване.

Като цяло те са екипи, ръководени от педиатричен ендокринолог и съставен от хирурзи, други ендокринолози и психолози.

Възможните лечения са различни и изборът на един, в ущърб на друг, зависи отчасти от степента на нечувствителност към андрогените (за пълния тип има лечения, за частичния тип има други и т.н.) и отчасти за волята на родителите и пациентите.

Сред общоприетите лечения включват:

  • Хирургични интервенции за реконструкция / модификация на мъжките и женските полови органи (хирургична терапия)
  • Хормонална терапия
  • психотерапия

ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ НА МЪЖКИ ГЕНИТАЛИ

Хората с пълна нечувствителност към андрогените рано или късно трябва да преминат през хирургичното отстраняване на тестисите .

Тази операция - известна като гонадектомия или орхиектомия - е от съществено значение, защото крипторхизмията е важен рисков фактор за рак на тестисите.

Някога лекарите практикуваха гонадектомия веднага след диагностицирането на болестта; Днес обаче те очакват края на пубертета, защото наличието на тестисите благоприятства превръщането на андрогените в естрогени, т.е. хормоните, които насърчават формирането на женски вторични сексуални характеристики при жените. Затова те отлагат интервенцията, за да избегнат естроген-базирана заместваща терапия.

Лечението с крипторхизъм е важно и за индивиди с частичен синдром на андрогенна нечувствителност. В тези ситуации, обаче, планираната операция е така наречената орхидопеса, която се състои в поставянето на тестисите, запазени в естествения им анатомичен участък, т.е. в скротума.

Също така при пациенти, които са частично чувствителни към андрогени, хирургията за разрешаване на хипоспадията е много разпространена.

ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ЖЕННИЦИ

Ако те приемат външния си вид на жени, участниците с пълен андрогенно нечувствителен синдром могат да преминат през удължаване на вагиналния канал, за да подобрят качеството на сексуалния си живот.

Като цяло хирурзите практикуват удължаване само на индивиди, които са преминали през пубертета и са достатъчно зрели, за да решават самостоятелно какво да правят.

Има два възможни хирургични подхода: дилатационна операция и вагинопластика.

Ако желаят, дори и хората със синдром на частична андрогенна нечувствителност могат да претърпят модификация / подобряване на вагината. Заслужава да се споменат два основни аспекта:

  • Индивидите с много ниска андрогенна чувствителност подлежат на операции от този вид, така че онези, които са външно много повече приличат на жена, отколкото на мъж.
  • Подобряването на вагината изисква отстраняване на всичко, което прилича на мъжките гениталии и тестисите.

ХОРМОННА ТЕРАПИЯ

След отстраняване на изследваните тестиси, индивидите с пълен андроген-нечувствителен синдром трябва да започнат естроген-базирана хормонална терапия . Целите на това третиране са най-малко три:

  • Предотвратяване на отслабването на костите ( остеопороза ) поради дефицит на естроген.
  • Предотвратяване на появата на симптомите на менопаузата . Говоренето за менопауза за XY индивиди, които нямат яйчници, може да изглежда странно (NB: яйчниците са основните сексуални органи, отделящи естрогени). Важно е обаче да запомните, че менопаузата започва, всъщност, когато организмът на жената завършва с производството на женски полови хормони и че индивидите със синдром на Морис са чувствителни към естроген.
  • Спиране на растежа на височината, индуцирано от Y-хромозомата.Проекти с синдром на Морис, които са съгласни да бъдат жени, могат (по лични причини) да не харесват прекомерната височина.

Планирането на естрогенна заместителна терапия, при наличие на частична нечувствителност към андрогени, зависи от желанията на пациента: ако той реши да прилича на жена навън, след реконструкцията на вагината и отстраняването на тестисите, гореспоменатите резултати от терапията незаменим.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Синдромът на Морис е състояние, с което е проблематично да се живее заедно и което е трудно да се приеме, особено за тези, които откриват, че са засегнати в годините на пубертета.

Подкрепата на опитен психотерапевт може да бъде от съществена помощ при подготовката на пациента да се сблъска, по най-добрия начин, с усложненията на синдрома на Морис (преди всичко фактът, че той не може да има деца).

Разбира се, не всички страдащи от синдром на Морис трябва да преминат психотерапия. Всъщност има случаи, в които ситуацията живее спокойно, без никакъв момент на обезсърчаване или недоверие в себе си.

прогноза

Припомняйки, че няма лекарство за мутацията на гена AR, прогнозата варира в зависимост от вида на андрогенна нечувствителност:

  • За случаи на синдром, пълен с нечувствителност към андроген, прогнозата е добра, ако премахването на разглежданите тестиси се проведе в подходящото време; забавената операция по орхиектомия увеличава риска от развитие на рак на тестисите.
  • При синдрома на Морис от частична нечувствителност, прогнозата зависи от тежестта на аномалиите на гениталиите.