всеобщност
Синдромът на Asherman е заболяване, характеризиращо се с образуване на сраствания и белези в матката и / или шийката на матката .
Това уплътняване в маточната кухина има променливи характеристики, т.е. те могат да бъдат тънки или дебели, локализирани или сливащи се.
В повечето случаи синдромът на Ашърман е резултат от травма на ендометриума, която предотвратява нормалния процес на регенерация на основния слой и спомага за сливането на увредените места .
Синдромът на Ашърман може да е резултат и от инфекции или маточна хирургия за отстраняване на миоми, фиброиди или полипи. Вътрематочните сраствания могат да бъдат причинени и от изстъргване след раждане или от аборт .
Симптомите на синдрома на Ашърман включват аменорея (т.е. много лоша или липсваща менструация) и тазова болка поради сраствания, които блокират шийката на матката. Въпреки това, тези прояви не важат за всички пациенти: представянето на болестта е променливо и само специализирано гинекологично изследване може да засили клиничната картина и възможните последствия.
Лечението на синдрома на Ашърман е хирургично .
Какво
Синдромът на Ашърман е вътрематочна патология, характеризираща се с образуване на сраствания и белези.
На нивото на матката това явление може да деформира и ограничи неговия лумен, както и причината за болки в таза, менструални нарушения (като аменорея), безплодие, аномалии на плацентата и полиабортизъм.
Характеристики на белег
В синдрома на Ашърман ние създаваме ендоутеринни синехии, т.е. фибротични сраствания, обикновено упорити, между предната и задната стена на матката, които поддържат една друга.
В други случаи белези от синдрома на Ашърман се образуват само в малка част от матката.
Причини и рискови фактори
Предпоставка: какво е менструация?
Менструацията се състои в ексфолиацията на лигавицата, която покрива вътрешната стена на матката ( ендометриум ), придружена от променлива загуба на кръв през влагалището. Това явление се обновява циклично всеки месец и продължава средно от 3 до 7 дни.
Менструацията позволява на матката да елиминира вътрешната облицовка, построена по време на предишния цикъл (ако не е имало зачеване). Чрез обновяване на по-повърхностните слоеве на ендометриума, матката поддържа "почвата", която ще получи възможно оплодената яйцеклетка от биологична гледна точка. Тези промени настъпват от пубертета до менопаузата и са пряко свързани с плодовитостта.
Вътрешната облицовка на кухината на матката, наречена ендометриум, се формира от два слоя:
- Функционален слой : това е частта, съседна на маточната кухина. Този слой съдържа тялото на маточните жлези, тялото на спираловидните артерии с най-изкривената им част, и по-скоро на повърхността, епитела на лигавицата. Функционалният слой е частта от ендометриума, която се обновява по време на менструация.
- Базален слой : това е много тънка тъкан, пряко прилепнала към миометриума, необходима за поддържане на горния функционален слой. Базалният слой съдържа дъното на маточните жлези, капиляризация на правите артерии и ствола на спираловидните артерии. Това следователно представлява слой, от който след менструация се възстановява преди това загубената функционална зона.
А травма, инфекция или операция, която се случва на нивото на базалния слой на ендометриума може да доведе до развитие на вътрематочни белези. Образуването на сраствания зависи от анормален процес на оздравяване, който причинява сливането между увредените области и / или частичната обструкция на някои части на матката. В най-тежките случаи на синдрома на Ашърман, срастванията определят пълното изтриване на маточната кухина.
Да си спомня
Синдромът на Ашърман е резултат от увреждане, под формата на травма, нараняване, разрушаване или резекция на базалния слой на ендометриума.
Какво може да причини синдромът на Ашърман?
Синдромът на Asherman може да е следствие от:
- Ендометрит (възпаление на ендометриума);
- Сериозни инфекции на ендометриума .
Това състояние може да е резултат и от интервенции на матката, като:
- Миомектомия : това е процедура, предвидена за хирургично отстраняване на фиброми;
- Ендометриална аблация : използва се при жени с прекомерно маточно кръвотечение (менорагия), като алтернатива на хистеректомията; със специален инструмент, който се въвежда в матката през влагалището, мукозата се резецира, което покрива маточната кухина (ендометриум) като лигавица.
- Дилатация и кюретаж : интервенция, която комбинира дилатацията на шийката на матката и остъргването; също така носи името на ревизията на маточната кухина.
- Цезарово сечение ;
- Изстъргване ;
- Облъчване на таза ;
- Прекъсвания на бременността (спонтанен или индуциран аборт).
Жените с плацентарни аномалии (напр. Плацента инкрета) имат по-висок риск от развитие на синдром на Asherman, тъй като адхезията на плацентарната тъкан включва по-дълбоките слоеве на ендометриума. Понякога срастванията произтичат от фибротичната активност на продуктите, считани за зачеване; Задържането на плацентата може да се случи с или без кръвоизлив, след раждане или след избирателен аборт.
Синдром на Ашърман в развиващите се страни
Въпреки че е рядка болест в Европа и Северна Америка, в други страни, като Индия, синдромът на Ашърман се причинява значително от гениталната туберкулоза и шистосомоза .
По-специално, гениталната туберкулоза често включва пълно унищожаване на маточната кухина, много трудно патологично състояние за лечение.
Трябва да се отбележи, че синдромът на Ашърман може да се развие дори ако жената никога не е претърпяла операция или при липса на травми и бременност на матката.
Синдром на Ашърман след кюретаж
Изстъргването е инвазивна гинекологична процедура, извършвана за диагностични или терапевтични цели за:
- Вземете част от ендометриума (например, за да проследите произхода на някои менструални нарушения или потвърдете / отречете съмнение за рак на маточната шийка);
- Премахване на анормална маса, съдържаща се в матката (тумори, фиброиди или маточни полипи);
- Доброволно прекратяване на нежелана бременност (не по-късно от 13-та седмица от бременността).
По време на операцията се използва инструмент, наречен кюрета, който отстранява част от тъканта на маточната лигавица (ендометриум); ако маневрата се извърши прекалено енергично и се надвиши базалният слой на ендометриума, вече не се извършва адекватна регенерация на същия и синдромът на Ашърман поема.
Синдром на Ашърман: рискови фактори
Факторите, които могат да увеличат вероятността за развитие на синдрома на Ашърман, включват:
- Възраст на пациента;
- Брой бременности;
- Наднорменото тегло / затлъстяване;
- Спонтанни аборти (особено ако закъсняват в сравнение с гестационната възраст);
- Вродени дефекти на матката, като преграда на матката или бикорна матка.
Синдромът на Ашърман е придобито състояние, но генетичната предразположеност за развитие на това състояние е все още в процес на проучване.
Симптоми и усложнения
Синдромът на Ашърман може да бъде свързан с различни нарушения, основани на:
- Позиция на сраствания : в матката лезиите могат да бъдат локализирани само в някои области или могат да бъдат сливащи се; обикновено адхезиите не са васкуларизирани, което е важен елемент, който помага да се планира най-подходящият план за лечение.
- Тежест : крайните резултати могат да бъдат тънки или дебели; степента на членство определя дали случаят е лек, умерен или тежък. Тежестта на заболяването може да се обобщи в три степени:
- Синдром на слаб ашърман : няколко слаби сраствания, включващи по-малко от една трета от маточната кухина, с нормална менструация или хипоменорея;
- Умерен синдром на Астерман : комбинация от хлабави и компактни сраствания в една или две трети от матката, с хипоменорея;
- Синдром на тежък астерман : компактни и упорити сраствания, включващи повече от две трети от маточната кухина с аменорея.
- Характеристики на менструалния цикъл (продължителност, честота, загуба на кръв и др.);
- Количество на функциониращ остатъчен ендометриум .
Синдромът на Ашърман обикновено се среща с:
- Намаляване или отсъствие на менструален поток и продължителност на кървенето: Синдромът на Asherman може да е свързан с аменорея (липса на менструация) или с кратък менструален цикъл по отношение на продължителността и количеството на загубата на кръв ( хипоменорея ).
- Безплодие : наличието на фибротични сраствания в маточната кухина може да възпрепятства или предотвратява нормалното гнездене на продукта от зачеването. Това корелира с намаляване на фертилитета и може да затрудни започването на бременност.
Други симптоми, които могат да бъдат свързани със синдрома на Asherman, са:
- Болка по време на менструация ( дисменорея );
- Болезнена овулация ( mittelschmerz ).
бележка
Някои жени със синдром на Asherman не се менструация, но те изпитват болки в корема всеки месец, по време на нормалното протичане на потока. Това разстройство може да означава, че настъпва менструация, но загубата на кръв няма шанс да излезе от вагиналния канал поради сраствания, които блокират шийката на матката.
Менструалните аномалии често са, но не винаги, свързани с тежестта на синдрома на Ашърман: например леката адхезия, ограничена до шийката на матката или долната матка, може да доведе до вторична аменорея по същия начин като ендометриума на склеротичната атрофия., С други думи, симптомите, ако се разглеждат индивидуално, не отразяват непременно сериозността на ситуацията.
Възможни усложнения
В зависимост от тежестта синдрома на Ашърман може да причини безплодие, многократни аборти и бъдещи акушерски усложнения . Ако не се лекува, обструкцията на менструалния поток в резултат на сраствания може в някои случаи да доведе до ендометриоза .
Синдром на Ашърман и бременност
Ако предприемете бременност със синдром на Asherman, рисковете зависят от тежестта на ситуацията, така че те трябва да се оценяват за всеки отделен случай от лекар-специалист. Обикновено леките случаи не предизвикват безпокойство.
Усложненията се появяват главно, когато синдромът на Ашърман е тежък и включва анормална плацентация (напр. Плацента аккрета). Други докладвани ситуации са преждевременно раждане, руптура на матката и спонтанно прекратяване на бременността .
Синдромът на Ашърман също може да бъде свързан с некомпетентност на шийката на матката, състояние, при което шийката на матката вече не е в състояние да поддържа нарастващото тегло на плода, налягането причинява разпадане на плацентата и майката навлиза преждевременно при раждане.
диагноза
Процедурата, която позволява да се формулира диагнозата на синдрома на Ашърман, започва с медицинската история, за да се получи от пациента най-много информация за личната клинична история.
Потвърждението се осигурява чрез хистероскопия ( златен стандарт за синдром на Ашърман), с директна визуализация на матката.
Това изследване е най-надеждното за диагностициране и ще разкрие колко точно са срастванията и колко увреждат ендометриалната кухина. Хистероскопията също така позволява да се визуализира входът на тръбите и да се установят реалните възможности на лечението, като се посочи конкретна прогноза за всеки случай.
При оценката на синдрома на Ашърман, изпълнението на хистеросалпингография може да бъде полезно, въпреки че това е по-малко информативно от хистероскопията .
От друга страна, двуизмерният ултразвук не е надежден метод за диагностициране на синдрома на Ашърман, въпреки че може да предполага интраутеринна адхезивна болест.
По отношение на кръвните изследвания, хормоналните дози показват нива, съответстващи на репродуктивната функция.
бележка
Синдромът на Asherman може да не бъде разпознат при жени, които не се опитват да забременеят, тъй като може да не разпознаят симптомите (хипоменорея, предменструална болка и т.н.). Освен това, болестта може да не бъде диагностицирана, тъй като тя обикновено не може да бъде открита чрез рутинни изследвания или процедури като ултразвук.
лечение
Лечението на синдрома на Ашърман зависи от етиологията (например акушерска травма, инфекция и т.н.), степента на лезиите и наличието на други индивидуални фактори, като възраст или желание да се предприеме бременност.
Най-общо леките или средно тежките сраствания могат да бъдат успешно управлявани хистероскопски (понякога с лапароскопско подпомагане) от много опитен хирург. Пълното изтриване на маточната кухина, оклузията на фалопиевите тръби, участието на дълбокия ендометриум или травмата на миометрия са състояния, които могат да изискват различни хирургични интервенции и / или хормонални терапии или дори да не могат да бъдат коригирани.
Следва да се има предвид, че срастванията имат тенденция да се реформират, особено в най-сериозните случаи на синдрома на Ашърман.
Отстраняване на сраствания
Ендометричното покритие може да бъде възстановено чрез резекция на сраствания ( адхезиолиза ), чрез хистероскопия или други видове интервенция .
По време на хирургичното лечение на синдрома на Ашърман се предвижда лапароскопски контрол на маточната кухина, както и изключително внимание в жестовете, за да не се създават нови белези, допълнително да се влоши състоянието или дори да се предизвика перфорация на матката. Интервенцията включва използването на микро-ножици за отстраняване на сраствания или резектоскоп (инструмент, който благодарение на използването на електрическа енергия позволява както рязане, така и коагулиране).
Предотвратяване на рецидиви
В края на коригиращата интервенция за синдрома на Ашърман, за да се избегне контакт между стените на матката в непосредствена след операция фаза на възстановяване, могат да се използват различни методи, като например използването на бариери и вътрематочни устройства (напр. Foley катетър, вътрематочен балон, маточен стент, омрежена хиалуронова киселина и др.). Тяхното позициониране изисква антибиотична профилактика, за да се намали риска от възможни инфекции.
Фармакологичните методи, използвани за промотиране на ендометриалната пролиферация включват, вместо това, последователна хормонална терапия, с естроген, последван от прогестин и използването на вазодилататори . Целта на това лечение е да стимулира растежа на ендометриума и да предотврати реформирането на адхезията .
Други лекари предпочитат да избягват рецидиви, като предписват ежеседмично амбулаторни хистероскопи за ранно идентифициране на повтарящи се сраствания (с други думи, елиминиране на нови лезии, които не започват да се образуват).
След операцията правилното възстановяване от синдрома на Asherman се следи с редовни ултразвукови проверки .
