всеобщност
Перианалната фистула е тубулообразна лезия (малък канал), която свързва крайната част на червата с кожата около ануса. Този канал представлява патологичното развитие на абсцес, което от своя страна произлиза от инфекцията на една от секретиращите слуз жлези, присъстващи в аналния канал; от тази инфекция идва колекция от гной, която достига до кожата и се опитва да излезе навън.
Диагнозата на перианалната фистула се основава на обективно изследване, с ректално изследване и палпиране на ануса и околните тъкани. За да се определи хода на канала и да се идентифицират всички вторични удължения, лекарят може да прибегне до ендоанален ултразвук или магнитен резонанс.
Лечението на перианалната фистула е само хирургично и е от съществено значение за отстраняване на хроничния инфекциозен процес, запазване на целостта на сфинктерите и запазване на аналната континентност.
Помещение: перианалният абсцес
Перианалният абсцес е колекция от гной, която е резултат от възпалителен процес. В повечето случаи възпалението е защитен механизъм срещу неспецифична инфекция, засягаща микроскопичните жлези на Hermann и Desfosses, разположени в аналния канал. Нормалната функция на тези анатомични структури се състои в отделяне на слуз, за да се улесни преминаването на фекалиите.
Абсцесът и перианалната фистула представляват два различни етапа на една и съща патология:
- Абсцесът представлява острата фаза на инфекция, която произлиза от секретиращите слуз жлези, присъстващи в аналния канал;
- Фистулата представлява хронична еволюция на този гнойски процес (инфекция с гнойно образуване).
Инфекцията се разпространява в тъканите, използвайки жлезистите канали и достига до перианалната кожа, където поради противоположната съпротива спира. Веднага под кожата, следователно, целият материал, произведен от възпалителния процес, се натрупва, а след това се развива в гной.
Факторите, които могат да благоприятстват развитието на перинеалния абсцес, са разнообразни и включват промени в консистенцията на изпражненията (диарийни синдроми или, обратно, преминаване на много твърд фекален материал), някои хронични чревни заболявания (като болестта на Крон и улцерозен ректоколит) и последствия от хирургични процедури върху хемороиди и пукнатини.
Перианалният абсцес е много болезнено състояние, което може да бъде придружено от треска и общо неразположение. Събирането на гной, поставен непосредствено до ануса, може да излезе от кожата, която го съдържа, спонтанно или след хирургически разрез.
Какво
Перианалната фистула е един вид тунел. който има отвор в аналния канал, а другият на повърхността на перианалната кожа.
Фистулата може спонтанно да образува или да представлява усложнението на различни патологични състояния в аноректалната област.
В повечето случаи, перианалната фистула е следствие от дренирането на рецидивиращ абсцес, дължащ се на гнойна инфекция.
Класификация на парковете
Гнойният процес може да бъде подреден по различни начини около и през мускулите на перинеалната област.
В зависимост от вида на маршрута, т.е. начина, по който преминават сфинктерите, фистулите се класифицират в:
- Intersfinteric (70%);
- Transfinteriche (23%);
- Свръх-интензификация (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
На свой ред основните маршрути (или маршрути) могат да имат вторични разклонения.
Причини
Когато абсцесът, който произхожда от аналната жлеза, пронизва кожата на перинеята, се образува (фистула), която свързва вътрешния отвор с второто кожно отваряне.
Следователно, перианалната фистула представя:
- Вътрешен или примитивен отвор ;
- Със свирка (или маршрут);
- Вторичен отвор, обикновено външен (случаите, в които вторичният отвор е вътрешен, както при интрамуралната фистула на ректума), са редки.
Обикновено жлезите на Hermann и Desfosses благоприятстват преминаването на фекалиите, секретирайки слуз за смазване в аналните крипти (малки вдлъбнатини, оформени в областта на ануса по кръгов път). Инфекцията идва от проникването на бактерии или чужди вещества в аналната жлеза, което пречи на канала, от който излиза слузта.
Възпалението, предизвикано като защитен механизъм, определя събирането на гной. Междувременно, инфекцията се разпространява в околните тъкани, образувайки канал, който свързва аналната жлеза (от която произхожда абсцесът) с кожата на перианалната област. Гнойният материал всъщност се стреми да излезе навън, но остава в перианалната кожа, където поради противоположната съпротива спира.
Когато кожата се разкъсва, се създава фистула: каналът, през който минава гной, може да продължи и външният отвор, близо до ануса, остава отворен.
Предразполагащи фактори
Някои патологични състояния, като дивертикулит, колит, болест на Crohn или други възпалителни заболявания на червата, могат да направят развитието на по-вероятно перианална фистула. Понякога това нараняване е вродено.
Други предразполагащи фактори за развитието на перианалната фистула са:
- Локален травматизъм (проникване на чужди тела, анален еротизъм, неправилно изпълнение на клизми, твърд фекален болус и др.);
- Наличие на твърди остатъци в фекалния материал, които са вкарани в жлезистия отвор;
- Промяна на рН или консистенцията на изпражненията (напр. Диарейни синдроми, запек и др.);
- Неоплазми на аналния или ректалния тракт;
- Усложнения на операцията (епизиотомия, хемороидектомия, простатектомия и др.);
- туберкулоза;
- Болести, предавани по полов път (напр. Хламидия, сифилис и венерически лимфогранулома).
Симптоми, признаци и усложнения
Повечето фистули произхождат от аноректалните крипти и свързват вътрешността на аналния канал или ректума с перинеума.
Тази вреда обикновено се придружава от:
- Дразнене около ануса с сърбеж, парене и понякога силна болка;
- Прекъсната или постоянна секреция на гной или серозен материал от малка дупка, разположена близо до ануса, която няма тенденция да се лекува;
- Болка и треска, когато фистулата се заразява и отново предизвиква абсцес.
Симптомите на перинеалната фистула са склонни да акцентират по време на дефекацията и могат да бъдат свързани с появата на загуба на кръв и замърсяване на прането (в някои случаи секретираният материал е засегнат от фекалиите).
Външният отвор на фистулата може да се затвори спонтанно за определен период от време, след това да се отвори отново и да се върне към секретиращ серум-гнойния материал (очевидно заздравяване с образуването на нов абсцес).
В някои случаи могат да се появят и общи симптоми като изтощение, треска и болка в таза.
Ако патологичният процес на канализация прогресира и стане хроничен, чрез включване на перианалната повърхност в различни точки, той може да причини сериозни увреждания на сфинктерите (мускулите, заобикалящи ануса, който действа за континентност).
диагноза
Диагнозата на перианалната фистула се основава на обективно изследване, с ректално изследване и палпиране на ануса и околните тъкани.
При инспекция проктологът може да има един или повече външни вторични отвори, понякога с появата на секретен бутон за гранулиране. При палпация, перианалната фистула може да доведе до подкожна кордониформна и фиброзна лезия, водеща от свистелия отвор до ануса.
В някои случаи местоположението на вътрешния отвор може да се подозира чрез откриването на втвърдяване или трапчинка, цифрова, която може да бъде забелязана за ректално изследване.
За да се определи хода на перианалната фистула и да се идентифицират всякакви вторични удължения, лекарят може да прибегне до някои изследвания:
- Ендоанален ултразвук : позволява точно да се визуализират клоните на инфекцията по отношение на сфинктерите;
- Магнитен резонанс : позволява морфологично изследване на фистулата.
Други изследвания (ректоскопия, колоноскопия, ТАС) позволяват да се изключат други свързани патологии.
терапия
Лечението на перианалната фистула включва различни хирургични подходи. Във всеки случай целта е да се елиминират нараняванията и да се предотвратят рецидиви, опитвайки се да запази непрекъснатостта на сфинктерите.
Операцията на аналната фистула е сложна и включва прилагането на много техники, избрани според конкретния случай. Понякога са необходими повече интервенции. Постоперативната болка е лека или умерена и се контролира лесно с нормални болкоуспокояващи.
Постоперативното време на хоспитализация е много кратко (24-48 часа) и домашните лекарства са прости.
Основните видове намеса са:
- Фистулотомия : обикновено е запазена за пациенти с прости и ниски фистули (интерсфистични или ниско трансфистични); процедурата включва изравняване на свистения път. Техниката е свързана с висока степен на успех и не е обременена от значителен риск от инконтиненция. Ако е налице диария или болест на Crohn, не се препоръчва фистулотомия. поради забавено зарастване на раната. При тези пациенти е възможно медикаментозно лечение с подходящи антибиотици и имуносупресивни лекарства.
- Фистулектомия : включва дисекция на цялата перианална фистула и микро част от околните здрави тъкани.
- Поставяне на сетон : това е техника, използвана при пациенти със сложни фистули; лечението включва поставянето на някаква голяма нишка (или силиконова тръба) по пътя на лезията, след което се свързва към двата си края извън тялото. Сетонът има две предимства: непрекъснатото оттичане на материала, съдържащ се в канала на фистулата (като гной) и еластодиерезата, т.е. възможността за периодично поставяне на еластиката в напрежение, за бавно разчленяване на мускулната тъкан, записване на нов сегмент като предишното увреждане лекува; По този начин избягвате рязкото рязане и намалявате риска от инконтиненция.
- Двутактова фистулектомия : извършва се по различно време, за да се сведе до минимум рискът от усложнения, като увреждане на аналния сфинктер и фекална инконтиненция. Тази операция е показана при лечението на сложни фистули, които включват и аналните мускули. Първата фаза включва поставянето на сетон, а втората се състои от фистулотомия или фистулектомия.
- Ендоректална клапа : състои се от реконструкция на лигавицата и субмукозата, получена чрез прилагане на добре васкуларизирана клапа на ректалната лигавица (взета от прегръщащия ректум) на вътрешния отвор на фистулата (отвор на фистула). При тази процедура вероятността от инконтиненция е 35%.
- Фибриновото лепило : осигурява затварянето на перианалната фистула чрез инжектиране в предварително почистения тунел от фистула на разтворима смес, за да се запечата. Процедурата е минимално инвазивна и осигурява по-бързо връщане към нормални дейности. Въпреки това, рискът от рецидив остава висок, с ниска степен на успех за окончателно заздравяване на перианалните фистули.
- Биологични протези (анален щепсел) : техниката осигурява поставянето на инертни устройства в фистулата (те не генерират реакции от чуждо тяло). Тези медикаментозни анални пробки стимулират генерирането на нова тъкан и след това се реабсорбират от организма. Също така в този случай усложненията след интервенцията са почти нулеви, включително рисковете от инконтиненция; терапевтичният успех е добър (40-80%), но остава важен риск от рецидив.
- LIFT (Лигиране на Интер-сфинктерния фистуларен тракт) : хирургична процедура, основана на затварянето на вътрешния фистуларен отвор (през интерферентното пространство, а не на ендоректалното пространство), комбинирана с отстраняване на заразената жлезиста тъкан. Скорошна мини-инвазивна техника, ефективна и безопасна, с добър успех и нисък риск от рецидив.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : използва усъвършенствани диагностични средства (оперативен фистулоскоп), които ви позволяват да имате директен изглед на фистулата отвътре, като подчертавате и местните усложнения. В допълнение към зрението, това устройство ви позволява да почиствате и третирате самата фистула отвътре, като следвате стъпка по стъпка операционните стъпки на монитора. Техниката е особено показана за лечение на сложни перианални фистули. Чрез третиране на лезията отвътре рискът от причиняване на увреждане на сфинктерите се елиминира; следователно и в този случай рискът от постоперативна инконтиненция се нулира.
прогноза
Ако се лекува добре, перианалната фистула не трябва да се повтаря. След хирургичното лечение патологията може да се повтори за непълното оттичане на лезията или инфекцията на съседните пространства.
Ако фистулата е сложна, рецидивът може да зависи от много фактори, не само свързани с операцията.
Фекалната инконтиненция може да бъде резултат от ятрогенно увреждане и се предпочита при продължително действие на гнойния материал върху сфинктерите (диагностично забавяне).
Повтарянето на заболяването може да бъде предмет на по-нататъшно лечение, дори да се повтори няколко пъти, ако е необходимо.
